【医宗金鉴】清代医术指南(医衣哥)_辫太阳病脉症并治上篇1

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辫太阳病脉症并治上篇1－7（第1页）

瓜蒂散方

瓜蒂（一分，炒至颜色黄）、赤小豆（一分）

将上述两味药分别仔细捣碎并过筛，制成散剂后混合均匀。取一钱匕的量，用一合香豉，加入七合热水，煮成稀粥状，滤去药渣，取其汤汁来调和药散，趁热一次服下。若服药后没有呕吐，可稍微增加药量再次服用，直至畅快地呕吐后便停止。但凡有失血情况或血虚的人，不可使用瓜蒂散。

【方解】胸中乃是清阳汇聚之地。各种邪气侵入胸腑，阻滞阳气，使其无法宣畅通达，进而导致胸满痞硬，热气上冲，出现烦躁口渴、心中烦闷，有想要呕吐的感觉。脉象呈现数促之象，这表明是热邪郁结；若出现胸满痞硬，气向上冲逆至咽喉，呼吸不畅，手足冷，想呕却又吐不出来，脉象呈现迟紧之象，这则是寒邪郁结。但凡胸中出现寒热之邪，与气、饮相互郁结而引疾病，想来并非汗法与下法能够治疗，必须使用酸苦涌泄之类的药物，使邪气向上涌出，如此上焦得以通畅，阳气得以恢复，痞硬症状能够消除，胸中就能恢复调和。瓜蒂苦寒之性极强，赤小豆味酸，二者相互配伍，能够疏解胸中的实邪，堪称吐剂中的上乘之选。

之所以要用香豉汁来配合服用，是借助谷物之气来顾护胃气。服用后若不呕吐，就稍微增加药量再服，畅快呕吐后即停止，这是担忧损伤胸中的元气。这个方剂的奏效度，比汗法与下法更为迅，此即所谓的汗、吐、下三大治法。如今的人不理解仲景、子和的精妙深意，弃之不用，实在令人惋惜！然而，凡是有失血、血虚的人，胸中的气液已然亏虚，不可轻易使用，特此明确禁忌。

病于阳，却反而使用下法，热邪乘虚而入，因而形成结胸；病于阴，却反而使用下法，因而形成痞症。之所以会形成结胸，是因为下法使用过早的缘故。

【注释】这是对结胸与痞硬成因的全面阐释。中风属于阳邪，所以称病于阳。不用汗之法解表，反而采用下法，热邪便会乘虚侵入，由此形成结胸。伤寒属于阴邪，所以称病于阴。不用汗之法解表，反而采用下法，热邪乘虚侵入，由此形成痞硬。之所以会形成结胸与痞硬，是因为在表症尚未解除时就过早地使用了下法。病于阴时，没有提及热邪入内，这是文字上的省略。然而，病于阳而误用下法的，并非不会出现痞硬的情况；病于阴而误用下法的，有时也会形成结胸。这实在是因为人的体质各不相同，邪气有时会从实转化，有时会从虚转化。

【集注】张兼善说：风邪入里就会导致结胸，寒邪入里就会导致痞证。但这些病症都是由太阳病展而来，并非其他独立的阴症、阳症。

患太阳病，脉象浮而动数。浮脉主风邪，数脉主热邪，动脉主疼痛，（“数则为虚”一句，怀疑是衍文）。伴有头痛、热，微微盗汗，却反而怕冷，这表明表症尚未解除。医生反而用攻下之法，致使动数之脉变为迟缓之脉，胸膈内部疼痛拒按，胃中空虚，外邪扰动胸膈，出现呼吸短促、烦躁不安，心中烦闷不适。这是因为阳气内陷，胃脘部因而痞硬，就形成了结胸，应当用大陷胸汤主治。如果没有形成结胸，只是头部出汗，其他部位无汗，汗到颈部为止，小便不利，身体必然会黄。

【按语】“数则为虚”这一句，怀疑是多余的文字。

【注释】患太阳病，脉象呈现浮而动数。浮脉代表风邪侵袭，数脉代表热邪内盛，动脉则预示着各种疼痛。头痛、热，这是典型的太阳病症状。热邪熏蒸于阳分，阳气虚弱就会自汗；热邪熏蒸于阴分，阴液亏虚就会盗汗。阴液亏虚本应恶热，如今反而怕冷，所以可知这并非阴液亏虚导致的盗汗，而是表证未解所出现的微微盗汗。表证未解应当解表，医生却反而用攻下之法，使得原本动数的热脉转变为迟缓的寒脉。这是因为动数之脉表明表邪正要传变，因误用攻下而逆阻于胸膈之中，所以邪气不再传变，脉象也随之改变。体表的风邪，趁着胃中空虚，陷入胸膈，导致疼痛拒按。呼吸短促，气息不能顺畅分布，出现烦躁，心中烦闷懊恼，胃脘部因此痞硬，邪气径直从实转化，从而形成了结胸。按照治法，应当用大陷胸汤主治。如果邪气没有从实转化，没有形成结胸，只是头部出汗，到颈部为止，其他部位没有汗，这样热邪就无法散。小便不利，湿邪就不能排出，热与湿相互交合，所以身体必然会黄。

【集注】成无己说：动数之脉变为迟缓，但浮脉唯独不变，这是因为邪气结聚在胸中，影响上焦阳分，脉象不能下沉。

朱震亨说：患太阳病，表证未解就攻下里证，里气已经虚弱。即便见到浮而动数的阳脉，一旦误用攻下之法，必然会转变为迟缓的阴脉。胃中空虚，呼吸短促、烦躁不安，这表明虚证已经很严重。试问：阳气内陷，胃脘部因而痞硬，就可以迅攻下吗？大陷胸汤的药力，并不比承气汤缓和，攻下之后再攻下，难道不担心会使身体更加虚弱吗？即使阳病实邪在攻下之后，若胃中空虚，外邪扰动胸膈，心中烦闷不适，也可以用栀子豉汤涌吐胸中之邪。何况太阳病误下之后，明显有虚证表现呢？（按语）朱震亨所论述的治法，用栀子豉汤涌吐，适用于尚未形成结胸，且是从胸虚有热转化而来的情况。如果是从胸虚有寒转化而来的，不论结胸是否已经形成，那就应当遵循《活人书》中的温补治法，不可混淆施用。

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方有执说：太阳病的脉象原本就浮，动数之脉也是邪气传变的表现。太阳病原本就自汗，这里说微微盗汗，原本就恶寒，这里说反而恶寒，这是因为病积留时间久了才这样。“膈”指的是心胸之间。“拒”是格拒的意思，是说膈间之气与邪气相互格拒而产生疼痛。“客气”就是邪气。“短气”是指气息急促，不能顺畅分布。“懊憹”是指心脏被邪气扰乱而不得安宁。“阳气”是邪气的别称，因为原本是外来之邪，所以称为客气。又因为邪气原本是风邪，所以称为阳气。因为里气虚弱而邪气陷入，所以称为内陷。从“若不结胸”一句到末尾，说的是病情变化较轻的情况。

大陷胸汤方

大黄（六两，去掉外皮）、芒硝（一升）、甘遂（一钱，另外研磨）

以上三味药，用六升水，先煮大黄，煮至剩下二升，滤去药渣，加入芒硝，煮一两滚，再加入甘遂末，温服一升，服药后若有畅快的泻下，就停止服用后续药物。

【集解】方有执说：上焦有严重的邪气，必须采用向下陷泄的方法来平定，所以叫做陷胸汤。平定邪气、扫荡贼寇，这是将军的职责，所以以大黄作为君药；咸味能够软坚散结，因此以芒硝作为臣药；能够贯通上下，破除结聚、驱逐水邪，所以以甘遂作为佐药。只有邪气壅实严重的情况，才适合使用这个方剂。如果身体挟带虚证，或者脉象浮，不可轻易尝试使用。

患太阳病，反复汗后又使用攻下之法，导致五六天没有大便，舌头上干燥口渴，傍晚时分稍微有潮热，从胃脘部到小腹部坚硬胀满而且疼痛，手不能靠近，这种情况应当用大陷胸汤主治。

【注释】这是承接上一条，相互阐其含义，以详细说明症状与治法。患太阳病，反复汗后又攻下，津液因此受到损伤。五六天没有大便，表明胃腑干燥。舌上干燥口渴，说明胃中津液匮乏。傍晚时分出现潮热，意味着胃热炽盛。从胃脘部到小腹部，坚硬胀满而且疼痛，手不能靠近，这是说胸腹部从上到下都坚硬胀满、结实疼痛，手靠近就疼痛难忍，所以毫无疑问应当用大陷胸汤主治。

【集注】《内台方议》说：“日晡所作”应为“日晡所”。

方有执说：这是明确结胸证与阳明内实证疑似情况的辨别方法。“晡”，是指申时（下午-点）。“小有”，是微微感觉到有。不大便、燥渴、傍晚潮热，从胃脘部到小腹部坚硬胀满而且疼痛，这些症状都类似阳明内热。只是稍有潮热，不像阳明大热那样厉害。所以阳明证必定以胃家实热为主，只要还有一丝一毫太阳证存在，都不能归入阳明证范畴，原因也在于此。

程知说：太阳结胸证兼有阳明内实，所以使用大陷胸汤，这样胸胁以及肠胃的邪气都可以被荡涤干净。如果只泻下肠胃的结热，而遗漏胸上的痰饮，那就不符合治疗法则了。

吴人驹说：整个腹部之中，上下邪气都强盛，病症完全属实的，脉象常常沉伏，不可心生疑虑畏惧，只要攻下，脉象自然会逐渐显现。

小结胸病，病位正在胃脘部，按压时疼痛，脉象浮滑，应当用小陷胸汤主治。

【注释】大结胸证，邪气重且热邪深，病症从胃脘部到小腹部，坚硬胀满疼痛，手不能靠近，脉象沉实，所以适宜用大陷胸汤，来攻破结聚，泻除热邪。小结胸证，邪气浅且热邪轻，病位正在胃脘部，坚硬胀满，按压时疼痛，不按压则不痛，脉象浮滑，所以用小陷胸汤来开解结聚，清涤热邪。

【集注】程应旄说：查看关于陷胸的条文说：心下疼痛，按压时坚硬如石。又说：心下胀满而且疼痛。这里说：病位正在胃脘部。由此可知结胸病不论在心下还是胸上，关键在于疼痛与否来区分，所以痞证也有胃脘部坚硬的情况，但不疼痛。

张锡驹说：汤方有大小的区别，病症有轻重的差异。现在很多人用小陷胸汤治疗大结胸症，最终都无法救治，于是就将结胸症归结为不可治疗的病症。却不知道结胸证不可治疗的情况，只有一两节所述，其余的大多是可以治疗的，如果不体会领悟经典的旨意，必然会在临证时推诿责任，贻误患者性命。

魏荔彤说：小结胸证没有实热之邪，只是有轻微的热邪并挟带痰饮致病。所以虽然是结胸，但邪气不能盘踞在胸的上部，只是正在胃脘部而已；不能剧烈疼痛，只是按压时疼痛而已；诊脉时脉象不是沉而有力，只是浮而轻浅而已；不会坚硬如石，只是虚软而有结聚阻滞而已，所以不适合用大陷胸汤，而另外设立小陷胸汤。在高下、坚软、轻重、沉浮之间，病机与治法已经清晰明了。又说：痞证是阴邪，结胸是阳邪，然而在阳邪中又有大小之分，学习者要仔细分辨。对于凡是寒热夹杂的病症，如果没有大实大热的情况，都应该斟酌使用下法，不可鲁莽行事。

小陷胸汤方

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黄连（一两）、半夏（半斤，洗净）、栝楼实（一枚，选用大的）

以上三味药，加入六升水，先煮栝楼，煮至剩下三升，滤去药渣，放入其他药物，继续煮至剩下二升，滤去药渣，分三次温服。

【方解】黄连能清除热邪，半夏可疏导水饮，栝楼能润燥并使药力下行。这三味药合用，能够涤除胸膈间的痰热，解开胸膈间的气结。虽然药力不如大陷胸汤峻猛，但也能像突破重围一样挥作用，所以名为小陷胸汤。分三次服用，这是采用缓和的方法来治疗上焦病症。

伤寒病六七天，出现结胸，呈现热实之象，脉象沉而紧，胃脘部疼痛，按压时坚硬如石，这种情况应当用大陷胸汤主治。

【注释】伤寒表证未解，误用攻下之法而形成痞证，这是常见的情况。但伤寒有时也会因误下而形成结胸，这属于变证。如今伤寒六七天，结胸并非因误下而形成，却出现了这种热实的症状。脉象沉紧，这是里实之脉。胃脘部疼痛，按压时坚硬如石，这是里实之证。此为脉象与病症皆为实证，所以用大陷胸汤主治。

【集注】喻昌说：“热实”二字，将结胸的状态描述得十分清楚，表明邪热在胸中填塞充实而不消散。浮紧脉象主伤寒无汗，沉紧脉象主伤寒结胸，这与中风阳邪导致的结胸截然不同，所以此处不提浮脉。又说：阳邪误下形成结胸，阴邪误下形成痞证。然而，中风偶尔也会出现痞症，伤寒偶尔也会出现结胸症，这一点也不可不知。

程应旄说：虽说结胸是阳邪内陷所致，但“阴阳”二字是从虚实寒热方面来区别的，并非从中风、伤寒来区分。表热盛实传入胃腑，就成为阳明证；表热盛实不传入胃腑，而陷入胸膈，就成为结胸证。所以不一定非要误下才会形成结胸。不因误下而形成结胸的，必定是其人胸中有燥邪，由于没有出汗，表邪与之相合，于是形成里实之证。从这一条所说的“伤寒六、七日”，以及“脉沉而紧”，就可以明白这一点。

汪琥说：有人问，脉象沉紧，怎么知道不是寒实结胸呢？回答是：胸中是阳气汇聚的地方。邪热在胸间结聚，直至胃脘部，坚硬如石且疼痛，那么脉象不但沉紧，甚至会出现伏而不见的情况，怎么能因为脉象沉紧就认为不是热证呢？大致辨别结胸的方法，以症状最为准确。

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