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辫太阳病脉症并治下篇1－2（第1页）

患太阳病两天，反而出现烦躁症状，医生却反而用熨背的方法治疗，致使病人大量出汗，邪热随着大汗入于胃中，胃中的津液枯竭，就会出现烦躁，必然会生谵语。经过十多天后，病人出现振颤、战栗，而后自行下利，这是疾病将要解除的表现。原来病人从腰以下没有汗，想要小便却解不出，反而出现呕吐，又想解小便，脚下感觉怕风，大便干结，按常理小便应当频数，却反而不频数，等到大便排出量多之后，头部突然疼痛，这时病人足心必然热，这是因为胃气下行的缘故。

【注释】太阳病无论是中风症还是伤寒症，两天时本不应出现烦躁，现在反而烦躁，这是因为不能出汗而致烦躁，属于大青龙汤的适应症。不用大青龙汤汗，反而用火疗熨背的方法，迫使大汗出，火邪入胃，胃中有热，津液枯竭，那么烦躁、谵语就必然会生。十多天后，邪气与正气相互对峙，相持日久必然相争，相争就会出现振颤、战栗而后病解，然而病解如果不是通过出汗或下利，邪气就无从解除。如果自行下利，这是疾病将要从里解除的表现；如果自行出汗，这是疾病将要从表解除的表现。现在过了十多天，病人没有自行下利，却有想解小便而解不出，反而呕吐，又想解小便的症状，这是里证没有解除；没有自行出汗，且下身无汗，脚下怕风，这是表症没有解除。里症没有解除，大便必然干结，小便应当频数却反而不频数，由此可知水液停留在胃中，时间久了肠道必然滋润，那长时间积聚的大便自然会大量排出而病解。等到大便排出量多之后，即使小便仍然解不出，各种病症还没有解除，病人头部突然疼痛，这表明里证已解而表证还没有完全解除。表证没有完全解除，是因为用火疗迫使出汗，而腰以下没有出汗，这是上部的表证已解而下部的表证未解。所以会有小便解不出及其他下焦的病症。现在虽然里证已解，但病人头部突然疼痛，这是表证的余邪上逆所致。足心必然热，是里证的余热向下流的缘故。谷气，就是胃气，是说胃中的热气随着大便向下流。这些病症都是由于错误地使用火疗而导致病情变化，难以用固定的常规来处理，应当诊察疾病是因何种错误治疗所导致，然后根据具体症状进行治疗就可以了。

服用桂枝汤后，出现大汗淋漓，脉象呈现洪大的情况，可再次给予桂枝汤，按照先前的服用方法。如果症状类似疟疾，一天作两次，通过出汗必定能够解除病症，适宜用桂枝二麻黄一汤。

【注释】服用桂枝汤后，出现大汗淋漓，疾病却没有解除，脉象洪大。如果伴有心烦口渴，那么表明表邪已经传入阳明经，这属于白虎汤的适应证。如今脉象虽然洪大但没有心烦口渴的症状，那么说明表邪仍然在太阳经，应当再次给予桂枝汤，按照先前的方法服用。再次服药后病症仍未解除，如果症状像疟疾，一天作两次，虽然病邪较轻，但终究还是被风寒之邪所困扰，不通过出汗必定不能解除病症，所以适宜用桂枝二麻黄一汤，微微散卫气与营血的汗。之所以不使用麻黄桂枝各半汤，是因为已经出现过大汗出的情况。

【集注】方有执说：服用桂枝汤后，症状转变为大汗出，脉象转变为洪大，这是风邪多寒邪少，风邪想要散去却被轻微的寒邪牵制，两者都不能解除，从而出现寒热如同疟疾的症状。桂枝二麻黄一汤，是着重解除风邪而相对较轻地驱散寒邪。

桂枝二麻黄一汤药方：

桂枝（一两十七铢）、芍药（一两六铢）、麻黄（去除芦节，十六铢）、甘草（一两二铢）、杏仁（去掉皮和尖，十六枚）、生姜（切成片，一两六铢）、大枣（掰开，五枚）。

以上七味药，加入五升水，先煮麻黄一到两沸，去掉上面的浮沫，放入其他药物，煮取两升药汁，去掉药渣，温服一升，一天服用两次。

【集解】张璐说：仔细查看这个方剂的药物组成，与麻黄桂枝各半汤没有不同，只是药物的重量稍有差异，然而病症的治法就有了区别，由此可见仲景在药量多一点少一点的细节上，都丝毫不马虎。

患有太阳病，已经八九天了，症状如同疟疾，出现热怕冷的情况，热的时间多，怕冷的时间少。患者没有呕吐症状，大小便也基本正常，一天作两三次。如果脉象微弱且和缓，这是疾病将要痊愈的表现；如果脉象微弱并且怕冷，这表明阴阳都虚弱，不能再用汗、攻下、催吐等方法治疗；如果患者面色反而出现热的红色，这说明疾病还没有要解除的迹象，因为不能微微出汗，身体一定会瘙痒，适宜用桂枝麻黄各半汤治疗。

【注释】太阳经的营气和卫气都受到损伤，风邪多而寒邪少的病症，持续八九天，出现类似疟疾的寒热症状，热多而怕冷少。患者不呕吐，小便清长，这表明里气调和，没有受到邪气侵犯。虽然有将要痊愈的趋势，但一定要仔细观察患者，像疟疾一样的寒热症状，一天两三次轻微作。再诊察脉象，如果脉象微弱而且和缓，就知道邪气已经衰退，正气即将恢复，表里将要调和，这才是疾病将要痊愈的表现。如果脉象微弱但不和缓，说明正气还没有恢复，仍然怕冷，表明邪气还没有衰退，疾病还不能自行痊愈。但由于之前已经用过汗、催吐、攻下等方法，导致表里都虚弱，就不能再用汗、攻下、催吐等方法了。脉象微弱且怕冷，说明表里都虚，那么面色应当苍白，如今面色反而红，这是还有余邪郁滞在体表，不能通过微微出汗来宣阳气，所以面色红、身体瘙痒，疾病还没有要解除的迹象，适宜用桂枝麻黄各半汤，微微汗，来调和营卫之气，疾病自然就会痊愈。

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【集注】吴人驹说：这里不单纯使用桂枝汤，而是兼用麻黄，是因为患者面热、身体瘙痒，邪气在轻虚浮浅的部位，只有麻黄能够透达病邪。

桂枝麻黄各半汤药方：

桂枝（一两十六铢）、芍药（一两）、生姜（一两）、甘草（炙，一两）、麻黄（去除芦节，一两）、大枣（掰开，四枚）、杏仁（去掉皮和尖，二十四枚）。

以上七味药，用五升水，先煮麻黄一到两沸，去掉上面的浮沫，放入其他药物，煮取一升八合药汁，去掉药渣，温服六合。

脉象浮而迟缓，面部热泛红且伴有寒战、身体抖动的，六七天的时候应当出汗而病解。如果反而持续热，那么病愈就会延迟。脉迟缓是因为体内阳气不足，不能出汗，患者身体一定会感到瘙痒。

【注释】这一条承接上一条，阐明面部红、身体瘙痒的原因。体表阳气虚弱，所以脉象浮而迟缓；邪气郁积不散，所以面部热泛红；正气虚弱而邪气强盛，正邪相互抗争，所以出现寒战、身体抖动。到了六七天，邪气应当衰退，此时应该出汗而病愈。如果反而热，这表明邪气尚未衰退，所以病愈的时间会延迟。脉迟缓，意味着正气不能战胜邪气，阳气微弱而邪气郁积，身体一定会瘙痒，这是因为阳气不足，不能通过汗来宣泄邪气。

【集注】程知说：这是在讲阳虚不能出汗的脉象。脉象浮说明邪气在肌表，脉象迟缓表示阳虚，阳气郁积而不能散，就会出现面部热泛红。正气与邪气相互抗争但不能使邪气外出，就会出现身体寒战、抖动。到六七天，邪气在经传变已尽，应当是出汗病解的时候，却不能出汗，反而热，那么病愈必定延迟。这是因为阳虚不能引领汗液外出，热邪浮在肌肤表面，必然会导致身体瘙痒。

患有太阳病，出现热怕冷的症状，热的情况多，怕冷的情况少，脉象微弱，这是体内阳气不足的表现，不可使用汗的方法，适宜用桂枝二越婢一汤治疗。

【注释】太阳病出现热怕冷，热多、怕冷少，这是营卫同时受病，风邪较多而寒邪较少。如果脉象是浮紧，或者脉象浮数，表明表有阳邪郁积熏蒸，属于无汗且热多的实邪，用大青龙汤汗就可以。如今脉象呈现阳微阴弱，这是虚邪的脉象，即便存在无汗、热多的实邪，也不能再用大青龙汤汗。因为脉象微弱，说明没有典型的太阳表脉，所以不能再用大汗法。然而既然有不汗、热多寒少的表证，麻黄、桂枝、石膏这类药物终究不能少，所以只适宜用桂枝二越婢一汤这种轻剂，使患者微微出汗，以解肌表之邪并调和营卫。

【集注】喻昌说：这也是风邪多寒邪少的病症。“无阳”这两个字，仲景的表述不止一种，“无阳”是体表无阳气、体内无津液的统称，所以要以不可再汗为戒。但如果不汗，风寒之邪终究不能解除，所以用桂枝汤剂量的二份来治疗风邪，用越婢汤剂量的一份来治疗寒邪，才是合适的方法。

汪琥说：“不可更汗”这四个字，应当是不可用大剂量汗的意思，因为患者脉象微弱，体内阳气不足。这个方剂比上面所说的小汗的方剂药力更轻。

吴人驹说：“微”是稍微、略微的意思，不是指脉象微细，只是说脉象不过于强盛。既然说热多，脉象怎么会微弱呢？“无阳”是指体表的阳邪轻微，所以不可再用大汗法。热多，是指肌肉间的热邪较盛，所以用石膏辅佐。“越婢”，其散之力就像婢女的职责一样，力量较小，不像大青龙汤那样药力强大。

桂枝二越婢一汤药方：

桂枝（十八铢）、芍药（十八铢）、甘草（炙，十八铢）、石膏（打碎，用丝绵包裹，二十四铢）、麻黄（去除芦节，十八铢）、大枣（掰开，四枚）、生姜（一两二铢）。

以上七味药，加入五升水，先煮麻黄一到两沸，去掉上面的浮沫，放入其他药物，煮取二升药汁，去掉药渣，温服一升。这个方剂原本应当是将越婢汤、桂枝汤裁减后合并，服用一升。现在合为一个方剂，就是桂枝汤占两份，越婢汤占一份。

【方解】这个方剂就是大青龙汤把杏仁换成芍药，虽然名为越婢汤辅佐桂枝汤，实际上是大青龙汤的变化方剂。去掉杏仁，是因为杏仁药性偏阳且辛散作用较强；使用芍药，是因为芍药能入阴经且有酸收之性，这样替换后，方剂的主治就不同了。以桂枝汤剂量的二份为主，就不会过度汗，由此可知越婢汤剂量的一份，即麻黄和石膏两味药，只是取其辛凉的特性，辅佐桂枝汤来调和肌表并清解肌肉间的热邪，这就是在不汗中蕴含微微出汗的意思，也能够理解。不像大青龙汤中用石膏辅佐麻黄，是汗并驱散肌肉间热邪的重剂。

【按】桂枝二麻黄一汤，治疗症状类似疟疾，一天作两次，出汗后病症必定解除，而且没有热多寒少的情况，所以不用石膏的寒凉之性。桂枝麻黄各半汤，治疗症状如疟疾，热多寒少，不用石膏，还加倍使用麻黄，是因为患者面部有郁积的热色，身体皮肤瘙痒，由此可知热邪没有向里传变而是趋向体表，让患者微微出汗，顺应病势，所以也不用石膏来清里热。桂枝二越婢一汤，治疗热怕冷，热多寒少，使用石膏，是因为表邪寒少，肌肉间里热多；所以用石膏的寒凉之性，辅佐麻黄、桂枝来调和营卫，并非是为了汗解表。现在的人一看到麻黄、桂枝，不管剂量轻重，不管是否温覆取汗，一概不敢使用，都是因为没有深入探究仲景的用药旨意。麻黄、桂枝只是调和营卫的药物，如果用大剂量并温覆取汗，就是汗解表的药物；用小剂量且不温覆取汗，就是调和营卫的方剂。

【集解】吴人驹说：散表邪的方剂，都与石膏一同使用，是因为石膏性寒，寒能胜热；其味薄，味薄能够走表。不像黄芩、黄连之类，性寒味苦且味厚，不能升散透达。

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