【医宗金鉴】清代医术指南(医衣哥)_辫阳明病脉症并治全篇1

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辫阳明病脉症并治全篇1－1（第1页）

阳明主要掌管里症，对内反映胃内状况，对外反映肌肉状态，因此存在病在经与病在腑的区别。就如医论中所述，身体热、心烦口渴、眼睛疼痛、鼻子干燥、无法入睡、不恶寒反而厌恶热的，这属于阳明经病；出现潮热、胡言乱语，手心、足心及腋下不断出汗，腹部胀满疼痛，大便干结的，这属于阳明腑病。而且它们各自有三种证候表现：经病方面，有的是邪气已传至阳明，但太阳经的表证尚未解除，同时出现头痛、恶寒、无汗等太阳经症状；有的是太阳经的邪气已解除，全部传至阳明，仅出现高热、有汗、心烦、失眠、口渴、大量饮水等阳明经症状；有的是阳明经的邪气未除，又转而传入少阳，同时出现胸胁疼痛、寒热交替出现、口苦、呕吐、头晕目眩、耳聋等少阳经症状。腑病方面，有太阳阳明，指的是患太阳病时，或采用汗，或催吐，或攻下，或利小便等方法，导致体内津液流失，胃中干燥，太阳经的邪气趁着胃燥转而传至阳明，致使小便反而频繁，大便干结，这就是所谓的脾约症（脾约症是指胃强脾弱，脾不能为胃行其津液，导致肠道失润，大便干结，同时小便频数的病症）；有正阳阳明，指的是人体阳气素来强盛，或者体内有宿食，太阳经的邪气一旦传至阳明，就进入胃腑，导致大便不通，这就是所谓的胃家实证（胃家实证是指胃肠燥热积滞所表现的证候）；有少阳阳明，指的是疾病已展到少阳阶段，按照治法应当和解，却反而汗、利小便，导致体内津液流失，胃中燥热，又转而传至阳明，致使大便干结，这就是所谓的大便难证。治疗阳明经病，可用葛根汤或桂枝加葛根汤来汗解表，或用白虎汤来清热，或用柴胡白虎汤来和解，依据具体症状来施用即可。治疗阳明腑病，虽然都可采用攻下之法，但也存在轻重的区别，所以有的用三承气汤攻下，有的用麻仁丸通便，有的用蜜煎或胆汁来导便，根据病情来治疗即可，这就是阳明病的大致情况。现在将阳明经病和腑病这两方面，详细地梳理在篇章中，使读者易于区分，那么临床治病时，自然就不会混乱了。

其中，“谵语”指的是神志不清，胡言乱语，是一种因邪热内扰神明而出现的症状；“濈然”形容汗出持续不断的样子；“脾约”已在上述“太阳阳明”解释中提及，是一种因胃热肠燥，脾之转输功能受约制，导致大便干结、小便频数的病症。

阳明病的本质，是胃家实症。

【注释】阳明经，对内可反映胃的状况，对外可反映肌肉的状态。说阳明病，是因为太阳经的邪气，传至阳明经，就会出现阳明病的外在表现；若太阳经的邪气，传入胃腑，就形成了胃家实症。

【集注】方有执说：阳明是经脉，胃是腑脏。“实”指的是大便干结，腹部胀满，无法排出。虽然病时间有早有晚，但不能仅仅局限于日数来判断。

伤寒病到第三天，阳明经的脉象表现为大。

【注释】伤寒病第一天在太阳经，第二天在阳明经，第三天在少阳经，这是《内经》中所说的传经顺序，但并非一定要受日数的限制。这里说“第三天阳明脉大”，意思是既不兼有太阳阳明那种浮大的脉象，也不兼有少阳阳明那种弦大的脉象，而是呈现出正阳阳明典型的大脉。这是因为邪气离开肌表传入里，邪热进入胃腑，从而形成体内邪实的脉象，所以脉象会呈现这样的特点。

【集注】方有执说：“伤寒三日”，这里包括中风病，是大概而言。脉大，是因为阳明经气血都很充足。

沈明宗说：这正是阳明经的典型脉象。仲景说第三天阳明脉大，是因为阳明是多气多血的腑，风寒之邪传入，在其中强盛，所以脉象显示为大，这就是阳明经邪实的典型脉象。但诊断阳明病一定要见到这种脉象，才可以使用攻下之法，如果还兼见太阳经的浮紧脉象，少阳经的弦细脉象，或者脉象迟、疾、滑、涩、虚弱等，那就属于气血阴阳的虚证，即便出现大实大满的症状，也应当详细审慎地考虑，或者用小承气汤试探，或者使用蜜煎导便之法，不能直接施用攻下之法。

原本患太阳病刚开始的时候，使用汗之法，若汗虽然先出，但出得不畅，因此病邪就会转归到阳明经。

【注释】阳明病，原本是在太阳病初起时，用汗法，汗虽先出却不透彻，这是汗方法不当，所以未完全解除的邪气，就转而传入阳明经。邪气在阳明经就表现为阳明外证，邪气入了阳明腑就形成胃家实证。

【集注】方有执说：这是说因为太阳经的汗方法不当，导致病邪传入胃腑的大致意思。

阳明病，如果患者能够进食，称为中风；如果不能进食，称为中寒。

【注释】太阳经的邪气传至阳明，病症有从外感风邪传来的，有从外感寒邪传来的，应当从能否进食来辨别。如果能够进食，称为中风，这是从外感风邪传来的，因为风是阳邪，阳能够消化谷物，所以能进食。如果不能进食，称为中寒，这是从外感寒邪传来的，因为寒是阴邪，不能消化谷物，所以不能进食。

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【集注】方有执说：这是通过能否进食，来检验辨别是感受风邪还是寒邪。因为阳明主司水谷运化，风邪致病能进食，是因为阳能化谷；寒邪致病不能进食，是因为阴不能腐熟谷物。“名”，如同说“为”。“中寒”，就是“伤寒”的另一种说法。大致意思是，推究风寒之邪从太阳经传来，辨别检验的方法就是这样，并非说阳明病是自身直接感受风寒而病。

汪琥说：仲景说“中寒”与“伤寒”同义，并非真正的寒证。如果是真正的中寒证，那是胃家虚冷，用药应当是理中汤之类。现在不能进食，是胃气充实，只是邪气还没有进入胃腑，没有产生郁热罢了。因此称为“中寒”，实际上与“伤寒”没有区别。

问：阳明病的外在表现是什么样的？答：身体热，自行出汗，不怕冷反而怕热。

【注释】阳明病有外在表现和内在表现。潮热、自汗、不大便，这是内在表现；身体热、自行出汗、不怕冷、反而怕热，这是外在表现。现在自行出汗，这是从中风病症传来，所以与中风的外在表现相同，然而身体热、不怕冷反而怕热，由此可知这是阳明病的外在表现，所以又与中风的外在表现不同。而且阳明经的热，自肌肉，必定是像热气蒸腾一样的热，又不像太阳经那种一阵一阵地热，这就可以知道了。

【集注】方有执说：这是针对从太阳中风证传入阳明的外在表现而言。

魏荔彤说：有病是太阳中风证没有解除，传入阳明的情况，如何辨别呢？所以设问：不知道病从太阳经何时传入阳明里证？必须先检验其外在有什么表现？回答说：太阳病，有身体热、自行出汗且怕风的，这是太阳中风的典型症状；如果身体热、自行出汗，竟然不怕风寒反而怕热，那么病就已经离开太阳经进入阳明经了。这就是阳明病，由太阳中风证传入的情况。

问：有的病在得病第一天，不热却怕冷，这是为什么呢？答：虽然才得病一天，但怕冷的症状会自行消退，随即就会自汗出并且怕热。

【注释】太阳病应当怕冷，阳明病应当怕热。现在的阳明病，有的在刚开始得病第一天，不热却怕冷，这是因为太阳经表邪还没有完全传尽，所以仍然怕冷。然而，表邪传离太阳经后，不会长久停留，所以怕冷的症状必将自行消退，当天就会自汗出并且怕热。

【集注】方有执说：这是针对从太阳伤寒症传入阳明的外在表现而言。

程应旄说：阳明病出现怕冷，终究还是带有表证，至于展到腑病阶段就会怕热了。表证是否解除，必须从这里检验。

郑重光说：这是辨别阳明伤寒的外在表现，不热却怕冷，是起始于伤寒。怕冷将要自行消退，是因为邪气已过表。随即自汗出，是因为邪热郁积在肌肉中，腠理开张，汗液外泄。

魏荔彤说：太阳伤寒也有传入阳明的情况，又该如何辨别呢？所以设问：有的病在得病第一天，起初不见热，只见到怕冷，这是什么病呢？回答说：得病第一天怕冷，虽然是太阳伤寒的症状，但怕冷也会自行消退，随即就会自汗出并且怕热，这就是阳明病由太阳伤寒传入的情况。由此可知，太阳中风，以热、怕风、自汗出为典型症状；太阳伤寒，以怕冷、无汗为典型症状。如果传入阳明，就必定以自汗出、怕热为典型症状。

问：为什么怕冷的症状会自行消退呢？答：阳明位居中部，主属土。就像万物都归向土一样，邪气到了阳明就不会再传至其他地方。刚开始虽然怕冷，但到第二天就会停止，这就是阳明病的特点。

【注释】这是解释上一条中阳明病怕冷症状自行消退的原因。阳明经属胃，位居中部，属土。土是万物的归宿，所以邪热归聚到胃就不会再传至别处，这也是万物归土的意思。阳明病刚开始的第一天，虽然仍然怕冷，这是因为太阳经的表证还未解除。到第二天怕冷症状自行停止，这是因为太阳经的邪气已经全部归并到阳明，这就是阳明病。

【集注】方有执说：怕冷两天后自行停止，是因为热邪入里，即将出现怕热症状，这是针对正阳阳明而言。

程应旄说：六经虽然分为阴阳两类，但主宰它们的是胃，五脏六腑都以胃为宗主并禀受其指令。一旦有燥热，无论三阳经传来的邪气，都会随之化热，即使是三阴经传来的邪气，也会转属阳明而变热。阴阳两类邪气，都会归聚到胃土，所以说“万物所归，无所复传”。

问：因为什么原因会得阳明病呢？答：患太阳病时，若采用汗，或攻下，或利小便的治法，这些都会导致津液耗损，使得胃中干燥，从而病邪转而归属于阳明。出现不排便，体内结实，大便困难的情况，这就叫做阳明病。

【注释】问：因为什么缘由会得阳明胃实之病呢？答：这是因为邪气在太阳经阶段时，汗、攻下、利小便这些治法，原本都是为了祛邪而设。如果治疗恰当，那么邪气解除疾病就会痊愈。但如果治疗不当，就会白白耗损津液，致使胃中干燥，那么尚未传尽的表邪，趁着胃中燥热，进而转归到阳明，形成胃实之病的情况有三种：不排便，这就是太阳阳明证中的脾约证；体内结实，这就是正阳阳明证中的胃家实证；大便困难，这就是少阳阳明证中的大便难症。这三种情况虽然都属于可以攻下的病症，但轻重程度有所不同，脾约症比大便难症病情轻，大便难症又比胃家实症病情轻。一般来说，患脾约症、大便难症的人，往往是因为其体内津液素来亏虚，或者是由于汗、攻下、利小便等治疗方法使用不当所导致。而胃家实症的人，其阳气素来强盛，胃中有宿食，即便没有经过汗、攻下等治疗，邪气也会入胃而形成实症。所以，经过汗、攻下治疗的，是因耗血导致燥热的阳明病，治疗应以滋阴润燥为主；未经汗、攻下治疗的，是因热盛导致燥热的阳明病，治疗应以清热攻下为急务。这就是三承气汤、脾约丸以及蜜煎导法、土瓜根导法、猪胆汁导法之所以有所区分的原因。

【集注】方有执说：古人解大便必定要更换衣服，“不更衣”，说的就是不大便。

程应旄说：病邪转归阳明的过程，不只是有表证解除与否的区别，而且表证解除传入里证后，又有燥热结实与燥热不结实的辨别。所以有不排便的阳明病，有体内结实的阳明病，有大便困难的阳明病。其中有属于表证、属于里证的不同情况，所以攻下之法有禁忌和适宜的区别。人体接受病气后有里实、里燥的不同，所以攻下之法有应用大承气汤和小承气汤的区别。

汪琥说：有人问，太阳病如果已经用过攻下之法，那么胃中的东西已经排出，纵然耗损津液，胃中干燥，也未必会再次形成体内结实的情况。回答是：当太阳病刚开始时，攻下之法使用不当，白白耗损津液，胃中的东西并没有完全排尽，邪气传至阳明，就会形成燥粪，所以会出现体内结实的症状。

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