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辫阳明病脉症并治全篇2－1（第1页）

进食后想要呕吐，这种情况如果属于阳明经病症，可用吴茱萸汤主治。如果服用吴茱萸汤后呕吐反而加剧，这表明病变属于上焦。

【注释】进食后想要呕吐，若属于阳明经病证，是因为胃主受纳，如今胃中虚寒，不能容纳谷物，所以想要呕吐。用吴茱萸汤来温补中焦、降逆止呕就可以。如果服用吴茱萸汤后呕吐反而加剧，这肯定不是中焦阳明经的里寒证，而是上焦太阳经的表热证。吴茱萸气味都属温热，与上焦表热的病情不相符，所以呕吐反而加剧。治疗应当依照太阳与阳明合病，不下利但呕吐的治疗原则，适宜用葛根加半夏汤。

【集注】方有执说：进食后想要呕吐，是胃寒的表现，所以说属于阳明经病证，这与恶寒、呕逆的病症不同。上焦，指的是以膈以上的部位。

病人脉象数，数脉主热，本应消食易饥，然而反而呕吐，这是因为汗使阳气衰微，膈间气虚，所以脉象才表现为数。这种数脉是外来的虚热导致，并非胃中实热，因为胃中虚寒，所以呕吐。

【注释】病人脉象数，数脉通常表示有热，那么就应该消食易饥，现在进食却反而呕吐，这是因为见到身热脉数，错误地认为是表热而汗，从而使病人阳气衰微，膈间气虚。却不知这个脉象的数，是外邪客热导致的数，并非胃中实热的数。病人不能消化谷物食物反而呕吐，是因为胃中本来就虚寒。

【集注】程知说：这是说汗后脉象数且呕吐食物，应当考虑是胃阳虚。阳气在胸中受气，汗过多，使阳气衰微，膈间气虚，虚热向外浮越，所以脉象数。这种外来的虚热不能消化谷物而导致呕吐，应当归咎于胃中虚寒。如果因为脉象数就用清胃的药物，那就错了。

程应旄说：见到数脉却反而呕吐，数脉虽是热脉，但如果无力就是虚脉，膈间气虚，虚阳客于上焦，不能向下温暖中焦，所以导致胃中虚寒。热是外来的虚热，寒是真正的虚寒，追究根源，只是因为汗使阳气衰微。既然如此，阳气是多么珍贵，怎么能错误地汗呢？

阳明病，若不能进食，攻下其热邪必然会导致哕逆，之所以这样，是因为胃中虚寒的缘故，由于患者本来就体质虚弱，攻下热邪就一定会引哕逆。

【注释】阳明病出现不能进食，是因为中焦有寒，即便有脉数这种外来虚热的表现，上一条已经告诫不可汗，这里又说也不可攻下。如果攻下热邪，就会损伤胃阳，也必然会引哕逆。之所以如此，是因为外来虚热虽然消除，但胃也变得虚寒了。因为患者本来就胃虚，所以攻下热邪必然会导致哕逆。哕，就是干呕。

【集注】方有执说：攻下热邪用的都是寒凉药物，所以知道必然会导致哕逆。胃中虚是就不能进食而言，这也是告诫医者要谨慎。

林澜说：阳明病出现谵语、潮热且不能进食的，可攻下，这是因为有燥屎在体内。但也有因胃中虚寒而不能进食的情况，必须仔细辨别，不能一见到不能进食就当作实症。如果误攻下，热邪虽去但哕逆就会作。既然如此，怎么能一概认为阳明病都适宜攻下呢！

如果胃中虚寒，不能进食，饮水就会导致哕逆。

【注释】这是承接上条，说明即便不攻下也会出现哕逆的道理。如果患者胃中虚寒，不能进食，即便不攻下热邪，饮水也会导致哕逆，这是因为胃中已经虚寒，又摄入冷水，所以会哕逆，适宜用理中汤加丁香、吴茱萸，温胃降逆就可以。

【集注】喻昌说：表热里寒，治法应当先救治里寒，在太阳经病中也会用四逆汤，在阳明经病中就更不用说了。这一条比上一条虚寒的情况更严重，所以不但攻下热邪必然会导致哕逆，即便饮水也会哕逆。

汪琥说：如果胃中虚寒不能进食，饮水后水寒之气相互搏结，气逆向上也会导致哕逆，治法应当大温胃阳。

趺阳脉浮，浮脉主虚，虚浮之脉相互并见，所以会导致气噎，这是说胃气虚竭。脉象滑也会导致哕逆，这是医生的过错，误将虚症当作实症来治疗，本应滋养空虚的正气，却逼迫血液妄行。如果趺阳脉浮，且鼻中干燥，必然会出现鼻出血。

【注释】误攻下或饮用冷水，都可能导致气噎，确实如此。现在趺阳胃脉浮而不大，无力且虚，这是胃虚与邪气相互搏结，即便不误攻下或饮用冷水，也会导致气噎。如果趺阳胃脉滑而出现哕逆，这是热气壅塞郁滞导致的气噎，并非胃气虚竭导致的气噎，医生为何要将虚症当作实症来治疗，从而给自己招致过错呢！如果趺阳胃脉浮且鼻中干燥，这表明热邪侵入血分，血分有热逼迫血液妄行，必然会出现鼻出血。世上有人将哕逆当作呃逆，其实哕就是干呕，因为它有哕哕的声音，所以又叫哕。观察现在患呃逆的人，饮用冷水后，气从脐下向上冲，出口时出格儿格儿的声音。声音悠长且有时能停止的，属于实症，可治；声音短促且不停的，属于虚证，难治。

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【集注】方有执说：这里又提到趺阳脉，并说到哕逆与鼻出血，都是强行汗却不得汗所导致的。咎，就是过错。责虚，是说从虚证来寻求病症根源。取实，是说反而将虚证当作实证来治疗。血属阴，在内守护人体，所以说“守空”。迫血，是说强行汗。

寸口脉象浮大，医生反而用攻下之法，这是严重错误的治法。浮脉表明营血不足，大脉主寒，寒邪与虚气相搏结，就会出现肠鸣。医生却不明白这个道理，反而让病人饮用冷水，使病人大量出汗，水遇到寒邪，寒冷之邪必然相互搏结，病人一定会出现噎塞的症状。

【按语】“令汗大出”这四个字，应当是衍文（即多余的文字）。

【注释】这里所说的寸口脉浮大，指的是双手寸口六部脉象都呈现浮大之象。六部脉象皆浮大，那就不是阳明经那种重按有力的大脉，而是太阳经轻按即得的大脉。医生反而用攻下之法，这是严重错误的治法，致使原本浮脉转变为营血不足的虚象，大脉转变为胃寒的迟缓脉象，虚寒相互搏结，就会出现肠鸣。医生不明白这个道理，反而让病人饮用冷水，病人受到水寒之气，寒冷与胃中虚气相搏结，所以一定会出现噎塞的症状。噎塞就是气逆结滞出声响，也就是现在所说的呃逆。

【集注】程知说：这是说邪气在表时误用攻下之法所产生的变证。寸口脉象浮大，但没有腹部坚硬胀满、脏腑有热等症状，按照治法应该汗，如果反而攻下，这就是严重错误的治法。已经错误地使用攻下之法后，原本所说的浮脉，就会变得体内空虚而营血不足；原本所说的大脉，会转变为里虚而有寒，虚寒相互搏结，就会出现肠鸣。医生见到脉象大，就认为有热，让病人饮用冷水，想要用水寒之性来胜热并促使出汗，然而病人里气先已虚寒，又受到冷水的影响与之搏结，那么寒邪就会凝结在上焦，必然导致咽喉噎塞、气机上逆。

伤寒病出现哕逆且腹部胀满的症状，观察病人的大小便情况，看哪一处不通利，通利之后病就会痊愈。

【注释】伤寒病出现哕逆但腹部不胀满的，是正气虚弱，属于吴茱萸汤证。如果哕逆且腹部胀满的，是邪气壅实，观察病人的大小便，看哪一处不通利，通利之后病就会痊愈。

【集注】成无己说：哕逆且腹部胀满，是气机上逆而不能下行。观察病人的前后二阴，哪一处不通利，就通利哪一处来降气，前部指的是小便，后部指的是大便。

程知说：前部小便不通利，后世医生用五苓散治疗；后部大便不通利，后世医生用承气汤治疗。

沈明宗说：邪气传至胃中，胃气壅滞，两种邪气相互搏结，气机上逆，就会导致哕逆。

张锡驹说：伤寒病展到出现哕逆的阶段，要么是胃气衰败，要么是胃中有寒。然而，也有因为里实不通，气不能向下排泄，反而上逆导致哕逆的情况，应当详细辨别。

一般来说，实证会出现谵语，虚证会出现郑声，郑声就是言语重复。

【注释】谵语这一病症，有虚症和实症之分。实证出现谵语，是因为阳明经热邪亢盛，向上侵扰心神，导致言语混乱没有条理，声音高亢响亮，这是邪气亢盛的表现。虚证出现郑声，是由于精神衰弱疲惫，无法自主控制言语，说话反复重复，声音微弱短促，这是正气虚弱的表现。

【集注】戴元礼说：谵语属于阳证，郑声属于阴证。经典中说：实证会出现谵语，虚证会出现郑声。谵语的表现为，言语颠倒错乱，说话毫无条理，常常对着虚空独自说话，如同见到鬼怪的样子。郑声的表现为，说话郑重且频繁，言语虽然荒谬但却喋喋不休，老年人遇到事情就会不停地唠叨，这是因为阳气虚弱，神志不清。这就是谵语和郑声在虚实方面的不同之处。这两者本来不难辨别，但是阳盛里实和阴盛格阳，都可能出现言语错乱的情况，必须结合其他症状进行辨别，然后根据具体的证候进行治疗。

娄全善说：我使用人参、黄芪、当归、白术等方剂治疗谵语，治愈的病例很多，怎么能不区分虚实，一概使用黄连解毒汤、大小承气汤等方剂来治疗呢？（按语）他这里所说的其实也是郑声。

张锡驹说：实证出现谵语，是因为阳明经燥热亢盛，导致神志昏乱、气息紊乱，所以说话不顾及亲疏，胡言乱语甚至骂人。虚证出现郑声，是因为神气虚弱而不能自主，所以声音不正，言语重复。

伤寒病四五天，脉象沉且伴有气喘、腹部胀满，脉象沉表明病在里，此时反而汗，导致津液外泄，大便干结难以排出，这样就形成表虚里实的情况，时间久了就会出现谵语。

【注释】伤寒病四五天，正是邪气传入里的时候。脉象沉且气喘、腹部胀满，这是里证导致的气喘和胀满，此时反而汗，津液就会外泄，从而使表气虚弱；出汗后胃中津液干涸，大便干结难以排出，就导致里实。时间久了，胃中热邪炽盛，必然会出现谵语。

【集注】方有执说：“越出”是说津液从非正常途径外泄。

张璐说：伤寒病四五天，正是邪热传里的阶段，况且见到脉象沉表明病在里的气喘和胀满，却反而汗，必然会导致燥结和谵语。燥结谵语的症状，很像大承气汤症，但这是因为过度汗损伤津液所致，并不会出现大实大满、腹部疼痛的症状，只适宜用小承气汤才恰当。

阳明病，患者多汗，由于津液向外流失，胃中变得干燥，大便必然干结，大便干结就会出现谵语，此时用小承气汤主治。如果服用一次小承气汤后谵语停止，就不要再继续服用。

【注释】这一条是对上一条内容的详细阐释，以明确其治疗方法。患阳明病的人多汗，使得津液向外流失，胃中津液减少而变得干燥，大便必然干结，时间久了就会出现谵语，这种情况适宜用小承气汤主治。如果服用一剂小承气汤后大便通利，谵语停止，一定要谨慎，不可再继续服用。

【集注】张璐说：多汗且谵语，当下之症十分急迫。但因为患者出汗已经很多，津液在体表大量消耗，所以不适宜使用大承气汤峻下。只应当稍微给予小承气汤，调和胃气，谵语自然会停止。如果过量服用，反而会损伤津液。

沈明宗说：这种多汗导致胃燥的情况，不能按照一般的实症来治疗。

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