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辫少阳病脉症并治全篇1－2（第1页）

小柴胡汤方

柴胡（半斤）、黄芩（三两）、人参（三两）、半夏（洗净，半升）、甘草（炙，三两）、生姜（切片，三两）、大枣（掰开，十二枚）

以上七味药，用水一斗二升，煮取六升，去掉药渣，再煎煮，取三升，每次温服一升，一天服三次。

加减法：如果胸中烦闷但不呕吐，去掉半夏、人参，加栝楼实一枚。

如果口渴，去掉半夏，加人参使总量达到四两半，再加栝楼根四两。

如果腹中疼痛，去掉黄芩，加芍药三两。如果胁下痞硬，去掉大枣，加牡蛎四两。

如果心下悸动，小便不利，去掉黄芩，加茯苓四两。

如果不口渴，身体有轻微热，去掉人参，加桂枝三两，温服后微微出汗就会痊愈。

如果咳嗽，去掉人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

【方解】：邪气传变到太阳、阳明，治疗方法有汗、催吐、攻下；邪气传变到少阳，只适宜和解，汗、催吐、攻下这三种方法都在禁忌之列，因为邪气在半表半里，在躯壳的内界。在半表的，是外来的邪气致病；在半里的，是人体的正气受病。邪气正好在两界之间，既不前进也不后退而相互僵持，所以确立和解这一治法。既用柴胡解除少阳在经脉的表寒，黄芩解除少阳在腑的里热，又担心在里的太阴，正气一旦虚弱，在经的少阳邪气就会乘虚而入，所以用生姜、大枣、人参调和中焦，预先强壮里气，使里气不受邪气侵犯而调和，再使邪气回到表而解除。世俗之人不仔细审察邪气所在的位置，是否真的在半表半里之间，以及是否应该和解，还有阴阳疑似的辨别，总是把小柴胡汤当作套用的方剂。医生庆幸自己这样用药没有过错，病人喜欢这种药味道平和，却不知道因循守旧地这样用药耽误病人，危害实在不浅。所以凡是治病的人，应当在疾病还没有生时就有所认识，尽早谋划治疗的时机。

【集解】：程应旄说：方剂以小柴胡命名，是取与少阳相匹配的意思。至于制方的宗旨以及加减法，就像上面所说的“上焦得以通畅，津液能够下行，胃气因而调和”，都概括其中了。方中用柴胡疏泄肝气，使半表的邪气能够从外宣泄；黄芩清泄火气，使半里的邪气能够从内清除；半夏豁除痰饮，降逆里气；人参补养内虚，助长生之气；甘草辅助柴胡、黄芩，调和内外；生姜、大枣辅助人参、半夏，通达营卫，相互配合，使邪气不至于向内传变而从外解除。至于胸中烦闷但不呕吐的，是火气燥热结实，逼迫胸部，所以去掉人参、半夏，加栝楼实。口渴的，是燥热已经耗伤津液，逼迫肺脏，所以去掉半夏，加栝楼根。腹中疼痛的，是木气散布到土中，胃阳受到困扰，所以去掉黄芩以安和脾土，加芍药以收敛肝气。胁下痞硬的，是邪气停留导致木气坚实，所以去掉大枣的甘缓，加牡蛎的咸软。心下悸动，小便不利的，是水邪侵犯心脏，所以去掉黄芩的苦寒，加茯苓淡渗利水。不口渴，身体有轻微热的，是半表的寒邪还滞留在肌肤，所以去掉人参，加桂枝来解表。咳嗽的，是半表的寒邪凑集到肺脏，所以去掉人参、大枣，加五味子，把生姜换成干姜来温肺，虽然肺寒，但不减黄芩，是担心干姜助长热邪。总之，邪气在少阳，是半表半里的热邪郁滞而不能上升，所以用小柴胡汤治疗，这就是所谓的根据药物的升降浮沉特性来顺应病情。

伤寒或者中风，如果出现柴胡汤适应症，只要见到其中一个症状，就可以使用，不一定要所有症状都具备。

【注释】这是承接上文而言，无论伤寒还是中风，邪气传至少阳，病处于半表半里。出现柴胡汤适应症，只要见到一个症状，就用小柴胡汤随症状加减治疗，不必等所有症状都出现。

【集注】方有执说：这是承接上一条，阐述辨认少阳经病症的主要原则。

郑重光说：出现柴胡汤适应证，只要见到一个症状就可以使用，不一定要所有症状都具备，意思是往来寒热是柴胡汤适应证，除此之外，兼见胸胁满硬、心烦喜呕，以及其他各种症状中只要有一个症状，就是半表半里证。所以说呕吐且热的，用小柴胡汤主治。因为柴胡汤是和解枢机的方剂，风寒之邪不完全在表，又未完全入里的情况，都可以使用，所以症状不一定要全部具备，而且方剂有相应的加减法。至于柴胡汤有疑似症状，不可不仔细分辨，比如胁下满痛，本来口渴但饮水后呕吐的，不适合用柴胡汤；以及只想呕吐，胸中疼痛，大便微溏的，也不是柴胡汤适应证，这些情况又应当仔细辨别。

伤寒三天，少阳脉象变小，说明疾病将要痊愈。

【注释】这里的伤寒包括中风的情况。邪气到第三天，少阳经受到侵袭，如果脉象大，表明邪气强盛将要传变；现在脉象变小，说明邪气衰退，疾病将要自行痊愈。

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【集注】程应旄说：脉象变小，说明阳气得到阴气的调和，这是邪气完全消退，正气恢复的表现。

张锡驹说：第三天是少阳主气的时期，脉象变小意味着病情好转。

伤寒四五天，身体热、怕风，颈项部拘强，胁下胀满，手足温暖而且口渴的，用小柴胡汤主治。

【注释】伤寒四五天，此时邪气在三阳经。身体热、怕风，是太阳经的症状；颈项部拘强，是太阳经与阳明经的症状；胁下胀满，手足温暖而且口渴，是阳明经与少阳经的症状。这是三阳合病刚开始的阶段，固然应当权衡哪个症状缓、哪个症状急，来进行治疗。然而这个人胁下胀满，手足温暖而且口渴，这已经显示出邪气离开表证进入里证、归并到少阳经的趋势，所以单独从少阳经论治。用小柴胡汤主治，是为了和解表里之邪。这是三阳合病时，不一定要完全具备柴胡汤所有症状，而应当使用柴胡汤的一种情况。

【集注】方有执说：三阳经都出现病症，却单独从少阳经用小柴胡汤治疗，是因为太阳经、阳明经的邪气轻微，少阳经靠近里且里证出现，所以只从少阳经和解，能一举三得。

喻昌说：本应当按照三阳合病的治法使用解表之法，但手足温暖且口渴，表明外邪逼近少阳经，向里传变的趋势已经明显，如果再用辛甘散的药物，就会加重热邪且大量耗伤津液。所以用小柴胡汤的和解之法，使阳邪解除而阴津不受损伤，一举两得。小柴胡汤应当按照加减法，不呕吐而口渴的，去掉半夏，加天花粉为好。

张志聪说：手足温，是指手足不冷。不是病人自己感觉温暖，而是诊脉的人触摸感觉到的。不然为什么既说身体热，又说手足温呢？

汪琥说：这一条是三阳经同时病，而少阳经的邪气居多。太阳伤寒到了四五天的时候，不说热怕风，只说身体热，这是太阳经的邪气逐渐衰退。其兼有的阳明经症状，不说鼻干不能平卧，只说颈项部拘强，这是阳明经的邪气也将要衰退。只有胁下胀满是少阳经的特有症状，何况还兼见手足温暖且口渴，这表明邪气将要传里的趋势已经很明显。

阳明病，出现潮热，大便稀溏，小便正常，胸胁胀满没有缓解的，用小柴胡汤治疗。

【注释】阳明病出现潮热，通常大便应该硬结，小便频数。现在大便稀溏，小便正常，由此可知不是阳明腑实证的潮热。况且还有胸胁胀满不缓解的少阳经症状呢？所以不按照阳明病治疗，而是从少阳经论治，用小柴胡汤主治。

【集注】王肯堂说：阳明病，是胃家实。现在说大便稀溏却称阳明病，是说有阳明病的外在症状，如身体热、出汗，不怕冷反而怕热。

程应旄说：如果患阳明病且出现潮热，似乎是胃家实的征象。但胃家实必然大便硬结且小便频数，现在大便稀溏，小便正常，说明这个热不是入腑的实热。再结合胸胁部的症状来判断，那么用小柴胡汤治疗就毫无疑问了。

阳明病，出现胁下硬满，不大便而且呕吐，舌上有白苔的，可给予小柴胡汤。服用后上焦得以通畅，津液能够下行，胃气因而调和，身体就会微微出汗而病解。

【注释】阳明病，不大便，胁下硬满且呕吐，这是阳明之邪传至少阳的病症。如果舌上苔黄且干涩，表明阳明的热邪尚未尽除，就应当用大柴胡汤表里双解。现在舌上苔白且滑润，说明邪气已传至少阳，所以可以用小柴胡汤和解。使得上焦通畅，呕吐就能停止；津液下行，大便就能通畅；胃气调和，胁下胀满消除，那么身体必然会微微出汗，病也就随之解除了。

【集注】程知说：这里说的是阳明兼少阳的病症，适宜用小柴胡汤。不仅大便溏薄表明胃还未坚实，即使不大便且呕吐，也说明邪气还未完全入里。硬满在胁部而不在腹部，舌苔白而不黄，这些大多是少阳的症状。所以应当用小柴胡汤分解阴阳，使上下通畅调和，微微出汗，表里之邪就能一并解除。

程应旄说：胁下硬满，不大便且呕吐，这是大柴胡汤的适应证。这里用小柴胡汤，是因为舌上有白苔，还带有表寒。如果舌苔不滑润而干涩，就是所说的舌上干燥且心烦，想要饮水数升，这表明里热已经耗伤津液，就不能用这个汤了。又说：上焦得以通畅，针对胁下硬满而言；津液能够下行，针对舌苔与呕吐而言；胃气因而调和，针对不大便而言。上一条阳明病，从潮热表现出来，这一条阳明病，从不大便表现出来。

凡是具有柴胡汤适应证的病症，却用攻下之法，如果柴胡汤的症状没有消失，可再次给予柴胡汤，服药后一定会出现蒸蒸热且振颤，随后热汗出而病解。

【注释】凡是具有柴胡汤适应证的病症，不用柴胡汤治疗，反而用攻下之法，若没有引其他变证，柴胡汤的症状仍然存在，就可以再次给予柴胡汤使病解除。只是因为误下，正气必然虚弱，所以病解时一定会出现蒸蒸热，振颤恶寒，这是正邪交争的表现，之后汗出病就会解除。

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【集注】方有执说：蒸蒸热且振颤，这是战汗的表现，必然如此而后病解，是因为误下后里气虚弱。

程知说：邪气回到肌表，所以会蒸蒸热；误下后正气虚弱，所以会振颤。

患病六七天，脉象迟而浮弱，恶风寒，手足温暖，医生多次用攻下之法，之后病人出现不能进食，胁下满痛，面目及全身黄，颈项拘强，小便困难等症状。如果此时给予柴胡汤，必然会出现肛门重坠的感觉。本来口渴，但饮水后呕吐的，就不适合用柴胡汤。进食后会呃逆。

【按语】“食谷者哕”这四个字是衍文。进食后呕吐的情况是有的，但从来没有呃逆的情况。

【注释】患病六七天，正是少阳传入太阴的时候。脉迟，是太阴的脉象；浮弱，是太阳的脉象；恶风寒，是太阳的症状；手足温暖，是太阴的症状。医生不用柴胡桂枝汤解表和里，反而多次攻下，导致表里同治都失误了。现在不能进食，胁下满痛，虽然看似少阳的症状，但实际上并非少阳病。面目及全身黄，太阴的症状已经具备；颈项拘强，表明阳明之邪尚未解除。小便困难，是多次攻下导致津液耗损的表现。这些都是因为医生误下，致使表里证候混杂，阴阳同时受病。如果因为有少阳胁下满痛这一个症状，不考虑症状是否全部具备，就又错误地使用柴胡汤，那么之后必然会出现肛门重坠的情况，这会使邪气进一步传入太阴。虽然有口渴的症状，但这是多次攻下导致津液耗损的口渴，其饮水就呕吐，也不是少阳原本的呕吐症状，而是误下所导致的，所以不适合用柴胡汤。

【集注】程知说：前面说柴胡汤的症状，只要见到一个症状就可以使用。这里进一步说明胁下满痛，也有不适合用柴胡汤的情况，以此作为警戒。

程应旄说：从口渴这一个症状来辨别，上一条手足温暖且口渴的，热在里，没有经过多次攻下，自身能够消化水液；现在本来口渴但饮水就呕吐，可知这个口渴是因为膈间干燥津液耗亡导致的口渴，多次攻下使中焦虚弱，不能消化水液，归根结底与胃阳没有关系。既然这样，那么对于少阳病用柴胡汤，怎么能说只要见到一个症状就可以使用呢？又怎么能说误下后柴胡汤症状不消失的，就再次给予柴胡汤呢？

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