【医宗金鉴】清代医术指南(医衣哥)_辫少阴病脉症并治全篇1

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辫少阴病脉症并治全篇1－3（第1页）

少阴病，想要呕吐却又吐不出来，心中烦躁，只想睡觉。到了五六天的时候，出现自行下利且口渴的症状，这属于少阴病。因为正气虚弱，所以需要饮水自救。如果小便颜色清白，那么少阴病的症状就全部具备了。小便颜色清白，是因为下焦虚寒，不能约束水液，所以导致小便色白。

【注释】少阴病出现想呕吐却吐不出、心中烦躁、只想睡觉，五六天后又自行下利且口渴，这是少阴经传变之邪导致的寒热兼具的症状。如果是少阴经热邪导致的燥热口渴，小便颜色必定红，这是少阴经燥热不能生成津液，下焦有热的表现。现在是少阴虚寒，通过饮水自救的口渴，所以小便颜色清白，这表明少阴虚寒，不能化生津液，下焦有寒。由此可知，少阴病症状都具备且口渴的情况，存在寒证与热证两种不同的类型。

【集注】成无己说：想呕吐却吐不出、心烦，是表邪传入里。如果伴有腹满疼痛，就属于太阴病，这里只是只想睡觉，所以知道属于少阴病。五六天是邪气传至少阴经的时间，如果自行下利但不口渴，寒邪在中焦，属于太阴病；现在自行下利且口渴，是寒邪在下焦，属于少阴病。肾气虚，水液燥热，所以口渴想要饮水自救。下焦虚寒，所以小便颜色清白。下利且口渴，小便颜色清白，可知不是里热。

方有执说：这是反复说明，提醒人们不要认为烦躁口渴都属于热证，以免造成误诊。

程应旄说：烦躁的症状不都属于少阴病，所以指出“但欲寐”来辨别；口渴的症状也不都属于少阴病，所以指出“小便白”来辨别。归结为下焦虚寒，教导人们上焦的病症要从下焦论治。因为上焦虚弱且没有阴液来滋养，根本原因是下焦虚弱且没有阳气来温煦。两个“虚”字都是由“寒”字引的。又说：吐利且口渴，与猪苓汤证相同，区别在于“但欲寐”。而且猪苓汤证，小便必定不利且颜色红；口渴饮水与白头翁汤证相同，但白头翁汤证说“因为有热”，小便颜色也必定不白。

林澜说：想呕吐却吐不出、心烦，是阳虚被格拒而浮越于上。只想睡觉、自行下利、小便色白，表明里寒已经很深重。这里的口渴，与口燥舌干的口渴不同。如果同时伴有腹满、大便闭结、谵语等症状，自然应当当作阳邪传里来治疗。既然已经出现里虚、自行下利、小便色白，那么虚寒的情况就非常明显了。特别指出“下焦”，足以看出阴寒在下焦强盛，阳气必然被格拒于上，怎么能因为烦躁口渴就错误地攻下热邪呢！

汪琥说：从整体文意来看，很像热证，唯有小便颜色清白，可知是真寒证。这里的“但欲寐”与热邪导致的嗜睡不同，这种嗜睡神志必定不昏沉，呼吸必定急促且微弱。说“属少阴”，是为了区别不是阳邪导致的口渴，而是体内没有津液，通过饮水自救的口渴。试着给患者喝冷水，必定不会喝很多。仔细观察其小便，如果颜色清白，那么少阴虚寒的症状就全部具备了，可知不是热邪。

沈明宗说：这是少阴虚寒看似热证的辨别方法。世人只知道四肢厥逆是虚寒证，怎知小便颜色清白才是确切的验证呢？

吴人驹说：阳明病想呕吐就不能入睡，在少阴病则是只想睡觉，以此作为虚实的区别。

少阴病，食物刚吃入口就呕吐，心中感觉不适，想要呕吐却又吐不出来。刚开始得病时，手足寒冷，脉象弦迟，这是胸中存在实邪，不可使用攻下之法，应当采用吐法。如果膈上有寒饮，只是干呕，就不可用吐法，应当温里，适宜用四逆汤。

【按语】“温温”，应当是“嗢嗢”。“嗢嗢”，是呕吐饮邪的状态。

【注释】这一条承接上条“欲吐不吐”，详细辨别脉象和症状，以明确其治法。食物入口就呕吐，并且心中不适，想吐又吐不出，恶心不止，这不是少阴寒虚所致的呕吐，而是胸中寒实引起的呕吐。所以刚开始得病时脉象弦迟。弦脉主饮邪，迟脉主寒邪。而手足寒冷，是因为胸中阳气被寒饮阻滞，不能通达于四肢。寒实之邪在胸，应当顺势使之上越而吐出，所以不可攻下。如果膈上有寒饮，只是干呕有声但没有东西吐出，这是少阴寒虚导致的寒饮，并非胸中寒实之饮，所以不可用吐法，只能迅温里，适宜用四逆汤，或者用理中汤加丁香、吴茱萸也可以。

【集注】程知说：这里说的是少阴病因寒饮而呕吐，是肾中寒邪上逆，应当温里而不应当用吐法。想呕吐却吐不出，是阴邪上逆的症状。如果刚开始得病时，邪气还没有深入，手足只是寒冷而不厥冷，脉象只是弦迟而不沉细，那么就是邪气实于胸中，寒邪还在表，属于阳分，应当用吐法而不应当攻下。吐是有东西吐出，呕则没有东西吐出，这两者必须分辨清楚。如果膈上有寒饮，只见干呕而不能吐出东西，那么就是阴寒上逆，应当温里而不应当用吐法。说“急温”，是表明如果不温里，就会出现厥逆、无脉等各种变证。

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程应旄说：寒邪在胸中，按照治法不可攻下，因为是实邪，只宜用吐法，一吐就能使阳气通畅，吐法就是温法。如果膈上有寒饮而干呕，是虚寒之邪从下向上，使寒饮停留在胸中，归根结底不是胸本身的病症，直接用四逆汤迅温里就可以了。

少阴病，脉象微细且沉，只想躺着，出汗但不烦躁，自己想要呕吐，到了五六天的时候，出现自行下利，又烦躁不安，不能安卧入睡，这是死症。

【注释】这一条是对上条的进一步阐，详细说明脉象和症状，强调因未能及时温里而导致病情恶化的含义。脉象微细且沉，只想躺着，这是少阴寒症。本应当无汗，现在反而出汗且不烦躁，这是少阴病阳气外亡。而且自己想要呕吐，阴寒之邪上逆，此时正应当迅温里，如果错过这个时机不进行治疗，拖延到五六天，再加上自行下利，又出现烦躁不安、不能安卧入睡，这是少阴肾中的真阳生扰乱，向外浮越欲绝的死症。到了这个时候，即使温里，也来不及了。

【集注】方有执说：脉象微沉细，只想躺着，这是少阴经本来的病症。出汗却不烦热，是阳气虚弱。想要呕吐，是经中的邪气没有退去。自行下利，是脏腑病症加重。又出现烦躁不安、不能安卧入睡，是阳气将要断绝而扰动不宁。

程应旄说：现在的医生论治，不等到出现恶寒、身体蜷缩、四肢逆冷等症状同时出现，就不敢用温法，却不知道症状已经展到这个地步，再用温法已经来不及了。何况有些症状直到死亡也不一定全部出现，那么为何不将本论中的要旨逐一详细研究呢：少阴病，脉象必定沉而且微细，论中一开始就揭示这一点，这已经向人们展示了可以用温法的脉象。少阴病只想躺着，论中又已经向人们展示了可以用温法的症状。在阳经出汗不可用温法，在少阴经出汗则应当迅温里，论中又恳切地向人们说明了阳气外亡的原因。何况又有不烦躁却自己想要呕吐，阴邪上逆的症状呢？那么真武汤、四逆汤，实在就如同预先储备三年的艾草（比喻早做准备）。却不知道提前做好准备，拖延到五六天，之前只是想呕吐，现在已经下利了；之前不烦躁，现在烦躁而且躁动不安了；之前只想躺着，现在不能安卧了，阳气虚弱而扰动不安，阴寒旺盛且更加严重，怎么会不死呢？

少阴病，经过二三天还不好转，到四五天时，出现腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，以及自利（腹泻）的，这是体内有水气的表现。患者还可能伴有咳嗽、小便不利、腹泻或呕吐等症状，应当用真武汤主治。

【注释】心下有水气，如果热、有汗、烦渴想喝水、小便不利的，属于太阳中风，是五苓散证。如果热、无汗、干呕、不渴、小便不利的，属于太阳伤寒，是小青龙汤证。现在少阴病，经过二三天还不好转，到四五天时出现腹痛、腹泻，说明阴寒已经很深了。如果小便通畅，那就是纯属寒邪而无水气，是附子汤证。现在小便不利，还伴有咳嗽或呕吐，这就是阴寒兼有水气的表现：水寒之气向外侵袭体表，就会导致四肢沉重疼痛；在体内积聚，就会引起腹痛和自利；水气停留在上焦胸肺，就会引咳嗽、喘息、不能平卧；停留在中焦胃腑，就会引起呕吐或腹泻；停留在下焦膀胱，就会导致小便不利，甚至少腹胀满。这些症状，归根结底都是阴寒水气作祟。不用五苓散，是因为这不是表热引起的水饮；不用小青龙汤，是因为这不是表寒引起的水饮。因此，只有用真武汤来温阳制水。

【集注】喻昌说：在太阳篇中，提到四肢厥冷、筋脉拘急、肌肉跳动、阳气欲脱时，会用真武汤。现在少阴病的水湿上逆，仍然用真武汤来镇摄。这说明太阳膀胱和少阴肾，一腑一脏，都与寒水有关。腑邪属于阳邪，可以用麻黄、桂枝配伍成青龙汤；脏邪属于阴邪，可以用附子配伍成真武汤。

真武汤方

茯苓（三两）芍药（三两）生姜（切，三两）白术（二两）附子（炮，去皮，破八片，一枚）

将上述五味药，用水八升，煮取三升，去掉药渣，温服七合，每日三次。

若患者咳嗽，加五味子半升，细辛、干姜各一两。

若小便通畅，去掉茯苓。

若腹泻不止，去掉芍药，加干姜二两。

若呕吐，去掉附子，加生姜，使生姜总量达到半斤。

【方解】小青龙汤，主治表证未解，同时体内有水气，是表里内外皆为寒邪实证的病症。真武汤，则用于治疗表证已经解除，但体内仍有水气，是表里内外皆为虚寒之邪的病症。“真武”，是北方掌管水的神灵，用它来命名方剂，是取其能够镇摄水邪的含义。在人体中，控制水液代谢的是脾，主持水液的是肾。肾如同胃的关闸，会汇聚水液并使水液按其特性运行。倘若肾中阳气不足，那么虽然脾的运化功能正常运转，但肾的关闸不开，水液即便想要运行，又有谁来主宰呢？所以水液没有主宰和控制，就会泛滥肆意妄行，从而出现各种相关病症。真武汤中，使用附子的辛热之性，来强壮肾中的元阳，使水液有了主宰；用白术的苦燥之性，来健运中土，使水液得以控制。生姜的辛散，辅助附子来补阳，在温阳之中有散水的作用；茯苓的淡渗之性，辅助白术来健运脾胃，在制水的过程中有利水的功效。尤其精妙的是芍药的酸敛之性，加入到制水、主水的药物之中，一方面能够泻水，就像让“子”（水）盗“母”（肾）虚，从而避免水液肆意妄行的隐患；另一方面能够收敛阳气，使阳气归藏于阴，更不用担心阳气外越的危险。谁说寒性阴柔的药物对阳气没有益处呢？而那些不明事理的人不懂得相互制约的道理。《伤寒论》中提到误服小青龙汤汗导致亡阳，此时使用真武汤，也是这个道理。然而，若出现下利症状，要减少芍药的用量，这是因为阳气不能向外散失；增加干姜，是因为它能温补中焦、战胜寒邪。水寒之邪损伤肺脏导致咳嗽，添加细辛、干姜，是为了驱散水寒之邪；添加五味子，是为了收敛肺气。如果小便通利，就去掉茯苓，因为此时虽然有寒邪，但水液不会停聚。如果出现呕吐，就去掉附子，加倍使用生姜，因为病症并非在下焦，而是水液停聚在胃。所以不需要温补肾阳来行水，只应当温胃以散水。配伍生姜，是因为它具有止呕的功效。

【集解】程知说：白通汤、通脉汤、真武汤都是为少阴病下利而设的方剂。白通汤的四味药中，附子都生用；只有真武汤中附子熟用。因为附子生用可以温经散寒，炮熟则能温中去饮。白通汤等方以通阳为主，真武汤以补阳为先，所以用药有轻重之分。干姜能辅助生附子温经，生姜能辅助熟附子散饮。

张璐说：真武汤的方义，本是治疗少阴病，水饮内结，所以先推重白术和附子，同时用茯苓、生姜运脾渗水，这是容易理解的。至于芍药的微妙用法，只有张仲景能做到。此症虽然是少阴本病，但实际上是因水饮内蓄，导致腹痛、自利、四肢沉重疼痛，而小便反而不利。如果极度虚寒，小便必然清白无禁，哪有反而不利的道理呢？此证不仅真阳不足，真阴也必然素亏，或许阴中伏有阳邪所致。若不用芍药固护阴液，怎能承受附子的雄烈呢？

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