【医宗金鉴】清代医术指南(医衣哥)_辫厥阴病脉症并治全篇1

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辫厥阴病脉症并治全篇1－4（第1页）

伤寒起初热六天，厥冷反而持续九天，并且伴有下痢。一般来说，凡是厥冷伴有下痢的，应当不能进食，现在反而能进食，恐怕是“除中”之症。可以给患者吃些索饼（面条），吃完后若热，说明胃气尚存，病必然会痊愈。但要担心突然出现的热，来得快去得也快（若热很快消失，仍可能是除中）。三天后再诊察，如果热持续存在，预计在第二天的半夜会痊愈。之所以这样，是因为起初热六天，厥冷反而九天，之后又热三天，加上之前的六天，也是九天，与厥冷的天数相当，所以预计在第二天半夜痊愈。如果三天后诊察，脉象数，热仍不退，这表明热气有余，必然会生痈肿化脓。

【按语】“不热者”的“不”字，应当是“若”字。如果是“不”字，那就已经是“除中”了，怎么能接后面“恐暴热来，出而复去”这样的话呢？

【注释】热而不厥冷属阳证，厥冷而不热属阴证。伤寒起初热六天，厥冷也六天，到第七天仍热而不厥冷，这是阳气来复，应当会自愈。现在厥冷九天，比热多三天，这是阴胜过阳，所以出现下痢。凡是厥冷下利的，体内必然有寒，应当不能进食，现在反而能进食，恐怕是阴邪去除了胃中的阳气，形成了“除中”的病症。“恐”，是表示怀疑不确定的用词。所以用索饼（面条）来试探，如果进食后热，就不是“除中”，胃气尚存，病必然会痊愈；如果进食后虽然突然热，但担心热是暂时出现又会消失，那仍然可能是“除中”。所以一定要等三天，如果热持续存在不消失，与厥冷的天数相当，才可以预计在第二天半夜痊愈。如果等了三天后，热虽然不退但病也没好，而且脉象仍然数，这表明热气有余，留滞在营卫之中，必然会生痈肿化脓。

【集注】方有执说：“食”，是喂食的意思。“索”，是平常的意思。就是说用平常吃的饼喂食患者。另一种说法是没有肉的饼叫索饼，意思是不让患者触犯饮食禁忌。“旦日”，就是明天清晨，是阳气生长的时候；“夜半”，是阴气将尽阳气萌生的时候，通过脉象数来观察热象。痈肿化脓，是因为厥阴经主血，血热持续时间长就会壅滞瘀积，壅滞瘀积就会腐败化脓，所以可以推断。

吴人驹说：“除”，是去除的意思；“中”，指的是中气，就是中气被去除，想通过摄取外界食物来自我挽救。

伤寒，脉象迟缓，过了六七天，却反而用黄芩汤清其热。脉象迟缓是有寒，现在用黄芩汤再清除热，腹中应当寒冷，应当不能进食，现在反而能进食，这叫做“除中”，必死无疑。

【按语】在“伤寒脉迟六、七日”之后，应当有“厥而下利”四个字，如果没有这四个字，就不是“除中”的病症。有这四个字，才与下文“反与黄芩汤”的意思相符合。

【注释】伤寒脉象数，过了六七天，出现厥冷并且下利，这是热厥下利，应当用黄芩汤清其热。现在伤寒脉象迟缓，过了六七天，出现厥冷并且下利，这是寒厥下利，应当用理中汤温其寒。却反而用黄芩汤再清除热，腹中应当寒冷，应当不能进食，现在反而能进食，这叫做“除中”，是胃气将要断绝，想通过进食来挽救，但最终对胃气没有补益，所以说必死。

【集注】方有执说：“反”，是说不符合正确的治法。黄芩汤，是寒凉的药物。“彻”，也是清除的意思。“应”，也是应当的意思。反而能进食，是胃气将要断绝，想通过进食来自我挽救。“中”，指的是胃。说“死”，是因为万物没有土（胃气）就不能生长。

程知说：这里是说脉象迟缓是有寒，不应该再用寒凉药物，以免导致“除中”的变症。中气被阴寒革除，那么胃中无根的阳气将要被全部去除，从而求救于食物，所以是死症。

伤寒，先出现厥冷，之后热，伴有下利的，下利必然会自行停止，若再次出现厥冷，就会再次下利。

【注释】厥逆，属阴；热，属阳。先出现厥冷，之后热，下利必然会自行停止，这是阴退阳进。再次出现厥冷就会再次下利，这是阳退阴进。热多厥少，即使病情严重也可能痊愈；厥多热少，即使病情轻微也会加重。由此可知，厥冷和热，是阴阳进退、生死的关键。

【集注】汪琥说：厥阴，是阴气的尽头，厥阴经阳气很微弱，所以不论阴阳哪种证候、寒热哪种邪气，只要传到厥阴经，没有不出现厥冷的，因为厥冷就是阴阳之气逆乱，从手足开始。现在说“先厥”，就是一开始就出现厥冷，厥冷就下利，之后热，说明阳气恢复，下利必然会自行停止。

伤寒先出现厥冷，之后热，下利必然会自行停止。但如果反而出汗，咽喉疼痛，就会生喉痹。热但不出汗，下利也必然会自行停止，如果下利不止，必然会出现大便脓血。出现大便脓血的，咽喉不会生喉痹。

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【注释】这是承接上一条详细辨析，以说明症状。先出现厥冷，之后热，下痢必然会自行停止。厥冷缓解、下利停止，如果热也消退，这是疾病将要痊愈。如果厥冷缓解、下利停止，但热不退，反而出汗，这是厥阴病从阳化热，邪气沿着本经的经脉向上，所以出现咽喉疼痛、喉痹。如果厥冷缓解、热，但不出汗，下利不止，这是厥阴的邪热因为下利向下逼迫，损伤了脉中的血液，所以必然会出现大便脓血。出现大便脓血的，咽喉不会生喉痹，这是说热邪向下导致下利，就不会再向上引咽喉疼痛。由此可知，下利停止，出现喉痹，是说热邪向上引咽喉疼痛，就不会再向下导致下利。

【集注】喻昌说：先厥冷后热，下利停止，疾病就快要痊愈了。但反而出汗、咽喉疼痛，这是热邪有余，向上攻冲咽喉导致喉痹。已经热，即使不出汗，因为阳气已经恢复，所以下利也必然会自行停止，如果下利不止，那么不出汗显然是邪气不能外出，热邪郁积在里，必然会出现大便脓血。出现大便脓血的，咽喉不会生喉痹，这表明热邪在里就不在表，在下就不在上。

汪琥说：咽喉疼痛，这是热邪损伤了上焦气分。“痹”，是闭塞的意思。咽喉疼痛厉害，喉咙必然会闭塞不通，因为厥阴经环绕喉咙之后，向上进入鼻咽部。不出汗、下利不止、出现大便脓血，这是热邪损伤了下焦血分，热邪向下灌注，就不会影响到上焦，所以说“其喉不痹”。

腹泻时脉象数，伴有轻微热和出汗，可自行痊愈。若脉象又转为紧，说明病症尚未解除。

【注释】厥阴病导致的腹泻，脉象数，属于热泻。若热轻微且出汗，表明邪气轻微，病情有好转趋势，腹泻必然会自行停止，所以能自愈。若脉象又呈现紧象，说明表邪仍然强盛，病症未能解除。

【集注】成无己说：腹泻属于阴证，脉数属于阳脉。阴证见到阳脉，患者生机较大，轻微热且出汗，表明阳气得以通畅，腹泻必定会自行痊愈。各种紧脉主寒，若脉象又紧，说明寒邪仍然强盛，所以说病症未解。

沈明宗说：这几条论述的是手足厥冷并伴有腹泻、便脓血的情况。有时会出现实大、浮数、微弱、沉涩、弦紧、洪长等各种脉象，应当分辨脉象的虚、实、寒、热，以此判断疾病是将要痊愈还是尚未痊愈，这确实是洞察病情的精妙要旨。

腹泻伴有轻微热和口渴，脉象虚弱，可自行痊愈。

【注释】厥阴病腹泻，若伴有大热且口渴，脉象强盛，是邪热俱盛的表现。现在腹泻伴有轻微热和口渴，脉象虚弱，说明邪热已经衰退，所以可以自行痊愈。

【集注】方有执说：轻微热，是阳气逐渐恢复；口渴，是体内燥热尚未恢复；脉象虚弱，是邪气衰退。说可自愈，意思是无需治疗。

程知说：腹泻以阳气恢复、邪气轻微为痊愈的表现，轻微热且口渴，表明症状已转为阳症，脉象虚弱说明邪气已经衰退，所以不治疗也能自愈。若腹泻伴有大热、脉象强盛，那就是病情逆传的征兆了。

腹泻且脉象数又口渴，可自行痊愈。若病情不缓解，必然会出现大便脓血，因为体内有热。

【注释】这是承接上条，从不同角度阐述，以详细说明病情变化。腹泻且脉象数又口渴，表明体内有热。若身体无热，说明邪气已经衰退，也可自行痊愈。若腹泻、脉象数且口渴，长时间不痊愈，即便身体无热，也必然会出现大便脓血，因为体内热邪损伤了阴液。

【集注】方有执说：脉象数，与上条的轻微热相互印证。

程应旄说：脉象数且口渴，表明阳能胜阴，所以也可自愈。若不痊愈，那么阴虚热邪侵入，正如经典所说，脉象数而不缓解，腹泻不止，必然会伴有热邪而出现大便脓血。

腹泻时，寸部脉象反而浮数，尺部脉象涩滞，必然会出现大便脓血。

【注释】厥阴热泻，寸部脉象本应沉数，现在寸部脉象反而浮数，说明热在表而不在里。尺部脉象涩滞，是因为表热不解，趁着腹泻进入体内，损伤阴分，热邪与瘀血互结，必然会出现大便脓血。

【集注】喻昌说：脉象呈现浮数，若是邪气回到表，尺部脉象也会有相应变化。现在尺部脉象涩滞，是热邪结聚在阴分，虽然寸部呈现阳脉，但最终阴分的邪热必然会趋向于下窍，从而出现大便脓血。

汪琥说：这一条是腹泻转变为便脓血的征兆。热泻出现数脉，不算反常，出现浮脉才是反常。此条论述中没有给出治法，应该用仲景的黄芩汤治疗。

腹泻时脉象沉弦，会出现里急后重的症状。脉象大，表明腹泻尚未停止；脉象微弱且数，表明腹泻将要自行停止，即便伴有热，也不会有生命危险。

【注释】这是对上条腹泻便脓血相关症候脉象的详细说明。脉象沉，主病在里；脉象弦，主拘急。下重即里急后重。腹泻且脉象沉弦，所以会出现里急后重。凡是腹泻的证候，热且脉象大，说明邪气强盛，腹泻尚未停止；脉象微弱且数，说明邪气衰退，腹泻将要自行停止，即便伴有热，也不会危及生命。由此可知，痢疾患者脉象大且高烧的，很难治疗会死亡。

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【集注】喻昌说：腹泻且脉象沉弦，主里急后重，形成滞下的证候，也就是现在所说的痢疾。脉象大，是指在沉弦的基础上脉象大；脉象微弱且数，是指在沉弦的基础上脉象微弱且数。

腹泻想喝水，是因为体内有热，用白头翁汤治疗。热泻伴有里急后重的，也用白头翁汤治疗。

【注释】这是承接上条给出治疗方法。腹泻想喝水，是热泻导致津液下泄，需要喝水来补充干燥。热泻伴有里急后重，是热邪损伤气机，导致里急后重、便脓血。这两种情况都用白头翁汤治疗，因为它大苦大寒，寒能清热，苦能燥湿。

【集注】程知说：少阴病腹泻且口渴，也有因体虚而引水自救的情况，还应当通过小便的颜色赤白、脉象的迟数来辨别。这里说的是热邪内结，热邪内结导致里急后重，所以单纯使用苦寒药物来清热厚肠。

白头翁汤方

白头翁（三两）黄连（去须，三两）黄柏（去皮，三两）秦皮（三两）

将以上四味药，加入七升水，煎煮至取得三升药液，去掉药渣，每次温服一升。如果没有痊愈，再服一升。

【方解】太阴、少阴、厥阴三阴经都有下利的病症。自行下利但不口渴的，属于太阴经病症；自行下利且口渴的，属于少阴经病症。只有厥阴经的下利，属于寒证的，会出现手足厥冷且不口渴，下利清稀，完谷不化；属于热证的，则会出现消渴、下利、里急后重、大便脓血等症状。这里所说的热利伴有里急后重，是由于火热郁积，湿气熏蒸，秽浊之气奔迫于大肠，肛门重坠滞涩，排便困难，也就是《内经》所说的“暴注下迫”的情况。方中以白头翁为君药，其性寒且味辛苦；以秦皮为臣药，性寒且味苦涩，寒性能够清热，苦味可以燥湿，辛味能够散火邪之郁滞，涩味能够固摄下重的下利；佐以黄连，清上焦之火，从而使口渴得以缓解；使以黄柏，泻下焦之热，那么下利自然会消除。治疗厥阴经热利有两种方法，初期下利使用本方，用苦味药物泻火，以苦味燥湿，以辛味散火，以涩味固涩，这就是以寒治热的方法；久利则使用乌梅丸，用酸味药物收敛火邪，佐以苦寒药物，再杂以温补药物，这就是所谓的或逆或从，根据病情的有利方向进行治疗，调理气机，使其达到平衡。

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