【医宗金鉴】清代医术指南(医衣哥)_辫温病脉症并治篇

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辫温病脉症并治篇（第1页）

《黄帝内经》说，热病都属于伤寒这一类疾病，不是说类似于伤寒，而是说与伤寒同属一类病症。伤寒是因为感受时令之寒邪而得名，温病、热病，也会随着时节不同而变换名称。《内经》说：冬天被寒邪所伤，就会热生病，这是当时就病的情况。《内经》又说：冬天被寒邪所伤，到春天必然会得温病，这是过了一段时间才病的情况。《内经》还说：凡是感染伤寒之邪而后引温病的，在夏至之前病就叫做温病，在夏至之后病就叫做暑病，暑也就是热的意思，这是根据时节不同而病的情况。如此说来，在秋分以前，都可以用热病来命名疾病；在秋分以后，都可以用伤寒来命名疾病。这就是轩辕黄帝、岐伯以及张仲景确立伤寒、温病、热病名称的含义。《内经》还说：肾精内藏充足的人，春天不会得温病。这说明了过了一段时间而不病的原因。《内经》又说：冬天不能闭藏肾精，春天必然会得温病。这说明了过了一段时间必然病的原因。由此可知，伤寒病，与肾精的闭藏与否无关，只要受到寒邪侵犯就会病。不像温病、热病，闭藏肾精就不会病，不闭藏肾精就一定会病。不过，能够闭藏肾精的人，即使偶然感染外邪，无论是温邪还是暑邪，病情自然会轻；不闭藏肾精的人，即使轻微感染外邪，无论是温邪还是暑邪，病情必然严重，只是稍有差异而已。如果认为只要冬天不闭藏肾精，毫无外感邪气，就是少阴经本身的病症，热从体内产生，那就违背了张仲景关于温病的宗旨。在张仲景的论述中，只是说太阳经刚开始病，出现热口渴、不恶寒的症状就是温病。这是为了辨别它不是伤寒，并不是说太阳经所受的寒邪，不是从体表侵入，而是竟然从少阴经以热邪内生的方式病。《内经》又说：风温作为病症，脉象阴阳都呈现浮象。这明确指出温病的作，是因为感受春风触动体内郁热而开始病，所以阴阳脉象都浮。这里是把温病、风温与热病的论述，相互阐其中的含义。只是关于热病的论述，《内经》已经说得很清楚了，如果再详细论述，不免显得多余，并非张仲景重视伤寒论述而轻视温病论述。现在把伏气、温病、风温合为一篇，它们的温热病治疗方法，与六经辨证相同，读者再仔细研读《素问·热病论》以及《刺热》《评热》等诸多论述，与本篇论述相互参考，自然会有所收获。

老师说：伏气引的疾病，要通过分析来判断。假如本月之内，可能会有伏气病的情况，如果以前就有伏气，应当通过脉象来判断。如果脉象微弱，应当会喉咙疼痛，好像受到损伤，但并非喉痹。病人说：确实是咽喉疼痛。即便如此，现在又可能会出现腹泻。

【注释】四季的时令之气，属于正气；不合时节的气，属于邪气。正气侵袭人体时，侵入程度较浅，感受邪气严重的人会立即病，感受邪气轻微的人，邪气潜藏在肌肤之中，不会立即病，身体强壮的人可以自行恢复。邪气侵袭人体时，侵入程度较深，即使感受邪气轻微，也会立即病，严重的邪气甚至会直接侵入脏腑而无法自行恢复，身体虚弱的人就会因此死亡。这一篇所说的伏气引的疾病，就是四季时令正气所引的疾病，并非四季不合时宜的邪气，也不是极为异常的疫邪。所谓伏气，比如感受冬季的风寒，感受严重的人，损伤荣卫之气，当时就病的，叫做中风、伤寒；感受轻微的人，邪气潜藏在肌肤，过一段时间后病，叫做温病。所以，时令之气引的疾病与伏气引的疾病，二者不可不加以辨别。春季的三个月，叫做“陈”，是伏气将要作的月份。假如以前就有伏气在体内的人，趁着冬天不能闭藏肾精的时机而病，就应当通过脉象来识别病症。本月之内，刚开始患伤寒、温病的人，如果脉象微弱，这是少阴经的脉象，如果喉咙疼痛，这是少阴经的症状。然而这种疼痛必定比较和缓，不像外感时令之气导致的喉痹那样突然肿痛剧烈。现在既然说确实咽喉疼痛，而且脉象又微弱，所以知道这是少阴经伏气从体内作而产生的阴火。即便出现咽痛症状，恐怕还会出现腹泻，不能按照外感时令之气产生阳火导致的喉痹来治疗。

【集注】张锡驹说：这一条说的是伏气引的疾病，是从体内向外作，不像时行的突然病，是从体外侵入的。

太阳经病症，如果出现热且口渴，却不恶寒的症状，这就是温病。若误用汗之法，汗后身体灼热的，就叫做风温。风温作为病症，其脉象阴阳（寸关尺三部脉）都呈现浮象，患者自汗出，身体沉重，嗜睡，呼吸时必定会出鼾声，说话也困难。如果误用攻下之法，就会导致小便不利，眼睛直视，还会出现遗尿的情况；如果误用火疗，病情轻者身体会微微黄，病情严重的就如同惊痫作一样，时常出现抽搐；就好像用火熏烤一样，一次误治尚可拖延些时日，再次误治就会加患者死亡。

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【注释】热但不口渴，且恶寒的，这是典型的太阳经伤寒证。热并且口渴，不恶寒的，这是阳明经的症状。现在太阳经病症刚出现，还没等寒邪化热传入阳明经，就已经出现热口渴不恶寒的症状，由此可知这不是太阳伤寒，而是太阳温病。这是因为那些生活优渥的人，冬天不能藏养肾精，而辛苦劳作的人，冬天易被寒邪所伤，体内阴气已经亏损，体表阳气被郁遏，全身经络早就形成温化的状态，所以到了春天，一旦遇到外邪，就会从体内引病症。感受寒邪的，没有汗出，叫做温病，应当按照刘河间的方法使用水解散，根据表里症状来解表清里。水解散，就是天水六一散与防风通圣散的合剂。感受风邪的，会有汗出，叫做风温，应当在水解散中减去麻黄，加入桂枝，加倍使用石膏，使其微微出汗以调和营卫。如果过度汗，就会助长体内蕴积的热邪，一定会使身体热像被火灼烧一样。风温作为病症，是风邪在体表过于强盛，所以阴阳六脉都呈现浮象；热邪在胸内壅滞，所以会嗜睡，呼吸时出鼾声。风邪损伤卫气，体表卫气不固，所以自汗出；强盛的热邪损伤正气，所以身体沉重困倦，声音低微，说话困难。如果误用攻下之法，就会进一步耗损阴液，导致津液枯竭，所以小便不利。太阳经腑气将要衰竭，所以眼睛直视。少阴经脏气不固，所以会遗尿。如果误用火疗，就是以火助火，阳气被熏灼，身体将要黄，所以会微微黄。病情严重的热极生风，所以如同惊痫作，时常抽搐。轻微黄后，病情加重颜色逐渐变黑，所以如同用火熏烤一样。温病、热病不恶寒，是因为表有热。口渴想喝水，是因为里有热。表热无寒，所以不适合用汗之法；里热没有实邪，所以不适合用攻下之法。表里都热，更不适合用火疗。所谓“一逆”，就是指误用汗、攻下、火疗其中一种治法；“再逆”，就是指汗后又攻下，攻下后又用火疗。一次误治已经使阴液枯竭，还能拖延些时日；再次误治就会使阴液立刻消亡，所以说会加死亡。伤寒，是人体受到冬季正常寒邪的侵袭。温病、热病，是人体受到春、夏、秋三季突然来袭的寒邪侵袭。不合时宜突然来袭的寒邪属于异常之气，因为它与当令的节气相结合而引疾病。所以春天与风温之气结合，就以风温命名；夏天与暑热之气结合，就以暑热命名。世人通常把这些病统称为伤寒，又叫做时气。医生看到它们在六经中传变，表里症状都相似，所以采用相同的治法。温病、热病没有汗出的，适合用大青龙汤；有时无汗有时有汗的，适合用桂枝二越婢一汤；有汗出的，适合用桂枝汤合白虎汤。体内有热的，适合用防风通圣散。表实症，就加倍使用麻黄；里实证，就加倍使用大黄。根据病情的轻重、用药剂量的多少来解表清里，病三日之前治疗，没有不痊愈的。如果外感邪气严重，体内阴液早就受损，经过汗、攻下治疗后仍不痊愈的，就应当仔细审察表里症状，根据传变出现的病症进行治疗。这种治法只有在西北两地，四季都可以使用，并且往往随手就能取得疗效。如果是江淮一带气候比较温暖的地方，只有冬月初春可以使用。如果是春末秋前，即便脉象和症状都符合，应当使用麻黄汤、桂枝汤、青龙汤等方剂时，也一定要减轻剂量，根据症状变化斟酌用药，适可而止，千万不可过量，过量就会反而导致病情变逆。这就是《内经》所说的同病异治。

【集注】程知说：温病，热从体内产生，所以热且口渴不恶寒。风温，是内外都有热，再加上自汗，所以有身体沉重、嗜睡等症状，有病情轻重和生死的分别。医生应当把有汗、无汗作为辨别的关键要点，也应当把能否汗作为救治的微妙权衡。又说：张仲景的青龙汤、白虎汤非常神妙。领会这个用药的思路并加以推广，就可以应对各种病症而不会穷尽。大概温病适合在散药物中着重加入清凉药物，风温则不能在清凉药物中大量加入散药物。

程应旄说：太阳经病症刚开始的第一天，就出现热且口渴，不恶寒的症状，是因为邪气早就蓄积在体内，这次外感于太阳经，只是疾病作的开端而已。体内蓄积的热邪，本来就不是一天两天形成的。大概从冬天不能藏养肾精而被寒邪所伤的时候，肾阴就已经亏损，一旦春天阳气动，即便疾病还没有作，而周身经络就已经充满阳盛阴虚之气。所说的到春天作成为温病，大概从其初始阶段就已经种下病根了。

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