【医宗金鉴】清代医术指南(医衣哥)_平脉法篇1

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平脉法篇1－3（第1页）

北方对应的肾脉，它的形态是什么样的？老师回答说：肾属水，称为少阴，其脉象是沉滑，这就是肾脉。肾脏有病，如果能见到沉滑且濡软的脉象，就容易痊愈。

【按语】东南西方都有相关经文阐述，唯独缺少北方的内容，依照经文的规律补充此段。

【注释】北方属水，主冬季时令，对应寒冷，在天为寒，在地为水，在人体对应肾，所以说：肾属水，称为足少阴经，其脉象应当沉。如果脉象沉滑且濡软，这种沉中带有胃气，就是肾脏的正常脉象，即便肾脏有病，自然也容易痊愈。如果脉象沉滑但缺少濡软和缓之象，这就是沉象多而胃气少，是肾脏生病的脉象。如果脉象只有沉象而无滑润濡软之象，这就是只有沉象而无胃气，是肾脏的死脉。

有人问：“翕奄沉（脉搏起始时，有短暂聚合、有力的表现，随即脉象归于深沉），名曰滑”，这是什么意思呢？老师回答说：沉脉属纯阴，翕脉属正阳，阴阳相互和合，所以使脉象呈现滑象，关脉与尺脉自然平和。阳明经的脉象如果微沉，饮食还能基本正常。少阴经的脉象如果微滑，这里所说的“滑”，是与“紧”相对而言，浮取表现为滑，这种情况属于阴实（滑者紧之浮名也，此为阴实），患者必定会出现大腿内侧出汗，阴部潮湿的症状。

【按语】“滑者紧之浮名也，此为阴实”这两句，与上下文的含义不连贯，应当是错简。

【注释】这是冬季的正常脉象。如果阳明经的关脉微沉而不滑，这是失去正阳，表明胃气不和，所以患者饮食仅能维持一般状态。如果少阴经的尺脉微滑而不濡软，这是失去纯阴，表明肾气不和，所以患者会出汗，阴部潮湿。

有人问：脉象有相乘，有纵、有横，有逆、有顺，这都是什么意思呢？老师回答说：水行乘火，金行乘木，叫做纵；火行乘水，木行乘金，叫做横；水行乘金，火行乘木，叫做逆；金行乘水，木行乘火，叫做顺。

【注释】这是通过人的五种脉象，来诊察人体五脏不平衡状况的方法。人体的五脏，效法自然界的五行，即肝属木，心属火，脾属土，肺属金，肾属水，这是五脏与五行的对应关系。木生火，火生土，土生金，金生水，水生木，这是五行相生。木克土，土克水，水克火，火克金，金克木，这是五行相克。五行相生则生机旺盛，五行相克则生机受损。人体的脏气也是如此，所以脉象会有相乘，以及纵、横、逆、顺的不同情况。水乘火，金乘木，是乘其所胜，属于相克，叫做纵。火乘水，木乘金，是乘其所不胜，属于反侮，叫做横。水乘金，火乘木，是子乘其母，属于颠倒施为，叫做逆。金乘水，木乘火，是母乘其子，属于相生，叫做顺。五脏的脉象，肝脉弦，心脉洪，脾脉缓，肺脉浮，肾脉沉，五脏各自呈现本脏的脉象，身体自然无病。如果出现其他脉象，就依照此理推断，纵的情况病情严重，横的情况病情稍轻，逆的情况表明正气虚弱，顺的情况表明邪气盛实。

【集注】方有执说：“乘”，如同乘坐舟车的“乘”。“纵”，是直的意思。“横”，与“纵”相对。“顺”，是顺从的意思。“逆”，与“顺”相反。

程知说：不是在相应的时令出现的脉象，就属于相乘。纵横的情况对人体危害最重，顺逆的情况危害相对较小。

有人问：如何知道是乘腑？如何知道是乘脏呢？老师回答说：各种阳脉表现为浮数的，就是乘腑；各种阴脉表现为迟涩的，就是乘脏。

【注释】上一条阐述了五脏相乘时，纵横顺逆的脉象情况，这一条阐述阴阳相乘时，各从其类的诊断方法。腑属阳，浮数之脉也属阳。脏属阴，迟涩之脉也属阴。阳乘阳，阴乘阴，各从其类而相乘。至于阴邪乘阳，阳邪乘阴；腑邪乘脏，脏邪乘腑等情况，各自结合脉象与症状，相互参照，就可以类推了。

【集注】方有执说：浮数之脉属阳，在阳部见到阳脉，所以知道是乘腑。迟涩之脉属阴，在阴部见到阴脉，所以知道是乘脏。

有人问：濡弱的脉象为什么会与十一种情况相关联呢？老师回答说：因为五脏六腑相互乘袭，所以会出现十一种情况。

【注释】这是承接上一条，阐述五脏六腑不平衡且相互乘袭时的脉象。“适”是至的意思，“头”是数目的意思，凡人如果见到濡弱的脉象且存在相乘的情况，这是因为自身虚弱而被其他脏腑乘袭所致。越人只说：一脉往往会有十种变化，为什么这里会达到十一种情况呢？越人遗漏了包络和三焦，所以是十种，如今五脏六腑相互乘袭，所以是十一种。然而阴乘阳，阳乘阴，腑乘脏，脏乘腑，相互交错综合起来看，又岂止十一种变化呢。

【集注】程知说：这是总体揭示脉象的关键要点，意思是脉象呈现濡弱，就能够调和五脏六腑。经典说：呼吸，是脉象的头绪。濡弱之脉，柔软和缓且滑利，《内经》称之为有胃气。五脏六腑的邪气，相互之间不能不有所乘袭，比如金邪乘木，木邪乘火之类，只是在各种相乘的情况中，如果带有柔软和缓且滑利的脉象特征，就比较容易痊愈，所以濡弱的脉象能够调和十一种脏腑的脉气。

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有人问道：疾病出现洒淅恶寒（即怕冷且伴有轻微颤抖），而后又热的情况，这是为什么呢？回答说：阴脉不足，阳就会趋向于阴；阳脉不足，阴就会乘袭阳。又问：什么叫阳不足呢？回答说：假如寸口脉微，就叫做阳不足，阴气向上侵入阳分，就会出现怕冷且伴有轻微颤抖的症状。又问：什么叫阴不足呢？回答说：尺脉弱，就叫做阴不足，阳气向下陷入阴分，就会出现热的症状。

【注释】这是通过寸脉和尺脉来阐明阴阳相互乘袭导致疾病的脉象。如果脉象紧且无汗，伴有怕冷寒颤热，这是伤寒病。脉象缓且有汗，伴有怕冷寒颤热，这是中风病。如今寸脉微，出现怕冷寒颤，这是阳不足，阴气向上乘袭，进入阳分。尺脉弱，出现热，这是阴不足，阳气向下陷入阴分。这是内伤导致的正气不足，阴阳相互乘袭，恶寒热有间歇，并非外感邪气有余，风寒侵袭营卫那种持续不停的恶寒热。

【集注】方有执说：阳先趋向阴并陷入其中，所以说“从”，这是一种委婉的说法；阴跟随阳向上侵入，所以说“乘”，有伤害的意思。恶寒，是因为阳不足以战胜阴，而与阴一同变化；热，是因为阴不足以战胜阳，而顺从阳的变化。

程知说：这是辨别阴阳相互乘袭的脉象。阴阳之气往来，就会使阴阳之气更加盛或更加虚，阴邪偏盛就会寒，阳邪偏盛就会热。凡是疟疾以及往来寒热的脉象都是如此。

有人问道：脉象有阳结、阴结的情况，如何区分呢？回答说：脉象浮而数，能进食，但不大便，这属于实症，叫做阳结，预计十七天病情会加重；脉象沉而迟，不能进食，身体沉重，大便反而坚硬，叫做阴结，预计十四天病情会加重。

【注释】上一条通过脉象寸尺的微弱，辨别阴阳不足，这一条通过脉象浮沉有力，区分阴阳结实导致疾病的诊断方法。脉象浮大而数，如同车盖般蔼蔼然，这是阳结实的脉象；脉象沉石般且迟，如同摸着长竿般累累然，这是阴结实的脉象。既然脉象可以区分阴阳结实，又不能不将阴结、阳结的症状，与阴结、阳结的脉象相互参照来看。阳结的症状是身体轻快能进食，因为阳能消化谷物，不大便，预计十七天病情加重，是因为阳的性质终究干燥，所以比阴结迟三天。阴结的症状是身体沉重不能进食，因为阴不能消化谷物，不大便，预计十四天病情加重，是因为阴的性质终究濡润，所以比阳结早三天。病情加重是指不大便，出现里急后重，腹部胀满且疼痛，不能再等待时日，应该尽早想办法。所以或者用润肠通便之法引导，或者用软坚泻下之法攻下，以免到时候燥屎坚硬，肛门难以排出，痛苦万分。凡是病后伤了津液，多有这种情况，临床经验丰富的人，自然会明白。

【集注】程应旄说：不说“病有”，而说“脉有”，是因为人体所禀受的阴阳二气有偏盛的情况。阳结，是偏于阳而没有阴来生成津液；阴结，是偏于阴而没有阳来运化津液。都从脉象浮而数、沉而迟来辨别。

阳脉浮，阴脉弱，就表明血虚，血虚就会导致筋脉拘急。其脉沉，表明营气微弱；其脉浮，而且汗出如流珠，表明卫气衰弱。

【按语】“阳脉浮，其脉浮”中的两个“浮”字，应当是“濡”字，如果是“浮”字，就与卫气衰弱汗出如流珠的意思不相符。“其脉沉”的“沉”字，应当是“弱”字，如果是“沉”字，就与血虚营气微弱的意思不相符。

【注释】这是通过脉象的浮沉来辨别阴阳不足导致疾病的诊断方法。阳脉濡，是浮而无力的脉象；阴脉弱，是沉而无力的脉象。脉象弱，表明营气微弱，营气微弱就会血虚，所以不只是热，而且会筋脉拘急。脉象濡，表明卫气衰弱，卫气衰弱则体表不固，所以不只是恶寒，而且会汗出如流珠。

【集注】方有执说：沉脉用来候察里证，营气在脉中运行，所以营气衰微可以知道。浮脉用来候察表证，卫气在脉外运行，汗出如流珠，那么体表不固，所以卫气衰惫可以知道。

脉象如同车盖般蔼蔼然，这种脉象叫做阳结。

【注释】“蔼蔼如车盖”，是形容脉象浮大且有力，也就是前面所说阳结那种浮数的脉象，因为它有力且强盛，所以叫做阳结。

【集注】程应旄说：脉象如同车盖般蔼蔼然，是形容在浮数的脉象中有向上拥盛的态势。

脉象如同摸着长竿般累累然，这种脉象叫做阴结。

【注释】“累累如循长竿”，是形容脉象沉实且有力，也就是前面所说阴结那种沉迟的脉象，因为它有力且强盛，所以叫做阴结。

【集注】程知说：“累累如循长竿”，呈现出挺直强硬的样子，这是阴气固结，阳气无法与之调和。前面所说的阴结、阳结，大概是针对大便坚硬这一症状而言，这里则是专门论述脉象。

脉象如同羹汤表面的油花般瞥瞥然，这表明阳气微弱。