【医宗金鉴】清代医术指南(医衣哥)_五脏风寒积聚病脉症并治第十一1

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五脏风寒积聚病脉症并治第十一1－2（第1页）

肾着这种病症，患者身体沉重，腰部寒冷，如同坐在水中，外形看起来像水肿，但反而不口渴，小便通畅，饮食也和往常一样。此病病位在下焦，是由于身体劳累出汗后，衣服里又冷又湿，时间久了就患上此病。表现为腰以下冷痛，腹部沉重如同带着五千枚铜钱，用甘姜苓术汤治疗。

【按语】此处缺失肾中风、肾中寒两条内容，肯定是有脱漏。

【注释】肾着，指的是肾脏被寒湿之邪所伤，致使气血凝滞不行而引的病症。肾脏受到寒湿侵袭，所以身体沉重、腰部寒冷，如同坐在水中。虽然外形类似水肿，但患者并不口渴，且小便通畅，这并非水肿，而是湿气所致。饮食正常，是因为病在下焦的肾脏，而非中焦的脾脏。询问患病原因，是身体劳累出汗后，衣服内寒湿之气长期侵蚀。所以腰以下冷痛，是寒邪过盛；腹部沉重，是湿邪过盛。如同带着五千枚铜钱，是形容沉重的程度。

使用甘姜苓术汤，通过补脾土来制约水湿，驱散寒邪以渗利湿气。

【集注】尤怡说：这种病不在肾脏内部，而在肾脏外部的部位，所以治疗的关键不在于温补肾脏以散寒，而在于温暖脾土以战胜水湿。

甘草干姜茯苓白术汤方：

甘草（二两）白术（二两）干姜（四两）茯苓（四两）

以上四味药，加水五升，煮取三升，分三次温服，腰部很快就会暖和起来。

出现肾脏的死脏脉象，轻按坚实，重按脉象紊乱如同转动的丸子，并且脉象向下延伸至尺部，跳动杂乱，这是死症。

【注释】肾脏感受风寒之邪，如果脉象轻按极为坚实，重按脉象紊乱如同转动的丸子，并且脉象向下延伸至尺部，整个尺部脉象杂乱跳动，这些都是肾脏出现死证的真脏脉象。

【集注】程林说：肾脏出现死症时，轻按坚实，这与《内经》中所说的“辟辟如弹石曰肾死”意思相同，都表现为坚实的脉象。重按脉象紊乱如同转动的丸子，并且脉象向下延伸至尺部，这是阴阳离决的表现，所以是死症。以上所提及的真脏脉象与《内经》中的记载互有异同。总之，脉象没有胃气，在寸、关、尺三部中呈现出不同的脉象特征。

有人问：三焦因虚竭而不能各归其部，上焦虚竭会出现善噫，这是为什么呢？老师说：上焦接受中焦传来的水谷之气，若中焦之气不调和，不能消化谷物，所以会出现善噫。下焦虚竭，就会出现遗尿、大便失禁，这是因为下焦之气不调和，不能自我约束，这种情况不需要治疗，时间久了会自愈。

【注释】三焦竭部，是指三焦因为虚竭而不能各归其位，不能相互协调挥作用。上焦接受中焦的水谷之气，下焦的生气来源于中焦，三焦相互协调，就是调和的状态。如果中焦虚竭，不能消化水谷，水谷之气不能被正常接受，那么上焦就不能与中焦协调配合而失去调和。失去调和后，水谷之气郁滞不能宣泄，所以会经常嗳气。下焦虚竭，不能为中焦提供上升的生气，也会失去调和。失去调和后，肾气独自下沉，自然不能约束二便，所以会出现前有遗尿、后有大便失禁的情况。说不需要治疗，时间久了会自愈，对于善噫这种情况或许可行。但对于遗尿、大便失禁，没有不治疗就能自愈的，恐怕此处存在错简。

【集注】程林说：竭，就是虚的意思。《本经》说：三焦不能归其本位，上焦不归位，会嗳气并伴有酸水上泛；中焦不归位，不能消化谷物、进食；下焦不归位，就会遗尿。上焦是胃的上口，中焦指脾脏，脾脏功能失调就容易嗳气，因为脾气不和，食物的气息逆行于胃口就会导致嗳气。《内经》说：膀胱不能约束就会遗尿，因为气不调和，大小便就不能约束，所以会出现失禁而不能自我控制的情况。

老师说：热邪在上焦，会因为咳嗽而展为肺痿；热邪在中焦，会导致大便坚硬；热邪在下焦，会出现尿血，也会导致小便淋沥不畅或闭阻不通。大肠有寒邪，大多会出现鹜溏（类似鸭粪样的溏便）；有热邪，会出现肠垢（大便带有粘腻秽物）。小肠有寒邪，患者会出现下重便血；有热邪，必然会患痔疮。

【注释】热邪在上焦，就像本篇中所说的肺痿吐涎沫的病症；热邪在中焦，就像本篇中所说的腹满坚硬疼痛的病症；热邪在下焦，就像本篇中所说的小便淋沥的病症。此外，大肠有寒邪，大多会出现清稀的鹜溏，也就是腹泻溏泻；有热邪，会出现稠粘的肠垢，也就是下利脓血。小肠有寒邪，会出现下重便血，即所谓的结阴便血；有热邪，热邪会流注到大肠，积聚在肛门部位，必然会引痔疮。

【集注】徐彬说：小肠是受盛之官，与心互为表里。丙属小肠，小肠挟火以滋养阴液，使阴液不致停滞，挟气以运化血液，使血液归于经脉。有寒邪时，气不能向上通行，就会出现下重，血液没有气的统摄就会妄行。直肠是大肠的起始部分，肛门为直肠末端，小肠有热，大肠就会传导其热，导致气结在肛门，所以会生痔疮。痔疮，就是丙小肠的热邪积聚在此处。

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有人问：疾病有积、有聚、有漀气，这分别指什么呢？老师说：积，是脏病，位置固定不会移动。聚，是腑病，作有一定时间，疼痛部位辗转移动，相对容易治疗。漀气，是胁下疼痛，按压后疼痛缓解，但松开又会复，这就是漀气。诊断各种积病的一般方法是，脉象细且贴近骨头的，就是积病。脉象出现在寸口，积在胸中；稍微出寸口，积在喉中；出现在关上，积在肚脐旁边；在关上偏上，积在心下；在关上稍偏下，积在少腹；出现在尺中，积在气冲部位。脉象出现在左手，积在左边；脉象出现在右手，积在右边；脉象两边都出现，积在中央，根据脉象出现的部位来判断积病所在之处。（“?”作“漀”解，见篇。）

【注释】对于疾病有积、有聚、有漀气，应当加以区分。积，属于脏病，无时无刻不存在，病的位置固定不变。聚，属于腑病，作有特定时间，疼痛部位辗转移动。说相对容易治疗，是因为腑病相较于脏病容易治愈。漀气，是水饮积聚在胁下导致的疼痛，按压后疼痛停止，不按又会疼痛。因为水饮之气经按压暂时散开，所以疼痛暂时缓解。以上是就症状而言，然而诊断各种积病的关键，还应当依靠诊脉。脉象沉伏，贴近骨头且细的，就是各种积病的脉象。若脉象出现在两寸部位，积病在胸中；稍微出寸口靠近鱼际部位，积病在喉中；出现在两关部位，积病在肚脐旁边；在关上靠近寸口部位，积病在心下；在关上稍靠近尺部，积病在少腹；出现在尺中，积病在气冲部位。脉象出现在左手，积病在左边；脉象出现在右手，积病在右边；脉象两边都出现，即左右都能摸到，积病在中央。依据脉象出现的部位来判断积病所在之处。

【集注】徐彬说：积，如同痕迹，是属于阴的病气。脏属阴，两阴相遇，所以位置固定不移，固定不移就是有专门疼痛的地方，不会改变。聚，就像集市上的物品，只是偶然聚集在一起，是属于阳的病气。腑属阳，两阳相聚，不像阴那样凝聚，所以感受寒气就作，否则就停止，这就是所说的作有特定时间。既然没有固定的位置，那么疼痛就没有固定的地方，所以疼痛部位辗转移动，其病根不深，所以比积病容易治疗。

李彣说：积属于脏病，病在身体深处，所以脉象细且贴近骨头。通过寸、关、尺的上下、左右部位，来辨别积病所在之处，都是指细且贴近骨头脉象所出现的部位，这与《内经》中“前以候前，后以候后，上竟上者，胸喉中事也，下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也”的理论相符。

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