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水气病脉症并治第十五1－1（第1页）

少阴部位的脉象紧而且沉，紧脉主疼痛，沉脉主水病，就会出现小便困难的情况。如果脉象在各个部位都呈现沉象，应当考虑体内有水邪，会出现身体肿胀沉重的症状。

【按语】“脉象在各个部位都呈现沉象”这一条，是开始论述水气病的脉象，应当排列在这一篇的开头。只是在古代版本中，“脉象在各个部位都呈现沉象”的上面，有“少阴脉紧而沉”这四句话，文义不连贯，并且有脱漏的文句，所以不做解释。

【注释】咳嗽气喘但是没有身体肿胀的情况，叫做痰饮；身体肿胀沉重但是没有咳嗽气喘的情况，叫做水气病。沉脉出现在各个部位，身体没有肿胀沉重症状的，应当考虑是气病；身体肿胀沉重的应当考虑体内有水邪。因为水液蓄积在体内，所以脉象沉；水液泛溢到体表，所以身体肿胀沉重。

患有水病，脉象却浮大显露于外的，是死症。

【注释】患有水病，肌肉肿胀，脉象应当沉伏而不显露，现在脉象浮大显露于外，这是正气向外散失的表现，所以是死症。

【集注】沈明宗说：脉象在各个部位都呈现沉象，沉脉主气郁，气不能运行到体表，那么络脉空虚，络脉空虚水液就会泛滥到皮肤肌肉之间，所以身体肿胀沉重，应当考虑体内有水邪。只是沉脉主正水病，而正水病是阴寒太盛阳气郁滞，脉象必定是沉伏到极点，如果突然出现脉象浮起的情况，这是真气脱离根本的征象，所以说：患有水病脉象浮大显露于外的是死证。如果是风水、皮水两种病，脉象浮洪，就不在这种情况的范围内。

有人问道：患病出现泄泻后，口渴想喝水，小便不通畅，腹部胀满并且阴囊肿大的，这是为什么呢？回答说：这种情况按照规律应当会患水病，如果小便通畅以及有汗出的情况，自然就会痊愈。

【注释】患病泄泻后身体就会虚弱，这是脾胃受伤、津液受损的缘故，脾胃虚弱水液就容易胡乱运行，津液受损就必然会口渴想喝水。如果小便通畅以及有汗出的情况，那么水液的精华就能正常输布，哪里还会有水病呢？只有小便不通畅，那么水液没有排出的途径，所以必然会患水病。患水病的人脾脏必定虚弱，不能制约水液，所以腹部胀满；肾脏必定虚弱，不能主持水液的代谢，所以阴囊肿大。从这里可以推断，凡是患病后损伤津液，口渴想喝水，小便不通畅的，都应当预防患水病。

【集注】程林说：患病泄泻，那么脾胃就会衰弱并且津液枯竭，所以口渴想喝水；而脾胃又不能制约水液，所以小便不通畅，脾厌恶湿邪，所以腹部胀满；肾主持水液，所以阴囊肿大，这无疑是患了水病。如果小便通畅那么水液就能正常运行，汗出那么水液就能向外散，即使不用药也会自愈。

患有水病的人，眼睛下方有像卧蚕一样的水肿，并且眼睛缺乏光泽，脉象沉伏，患者会出现消渴的症状。患水病腹部肿大，小便不通畅，脉象沉伏到几乎摸不到的，体内有水邪，可以使用泻下的方法治疗。

【按语】“患者会出现消渴的症状”的下面，古代版本中有“患水病腹部肿大，小便不通畅，脉象沉伏到几乎摸不到的，体内有水邪，可以使用泻下的方法治疗”这四句话，与上文的文义不连贯，应当另外分为一条，排在这一篇第五条的后面，才符合里水病的脉象和症状。

【注释】眼睛下方的眼窝部位，属于足太阴脾经所主。眼睛下方微微肿胀，是有水邪的表现。只有脾脏不能制约水液，那么水液就会泛滥成病，所以水病刚开始的时候必定会先在眼睛下方出现微微肿胀的情况。有像卧蚕一样的形状，这是水病的症状，面目缺乏光泽，这是水病的面色表现；脉象沉伏很厉害，这是水病的脉象；消渴而口渴想喝水，这是水病的病因，这些都是水病先出现的征兆。

【集注】赵良说：《内经》中说：面色光泽的，是患了溢饮病。溢饮病，是口渴而多喝水，水液泛滥到肠胃之外。又说：水属于阴，眼睛下方也属于阴，腹部是至阴的所在之处，所以水液在腹部，就会使眼睛下方肿胀。《灵枢》中说：水病刚开始的时候，眼睛下方微微肿胀如同卧蚕一样，就好像刚睡醒起来的样子，这些人最初是因为水谷不能化成津液，从而形成消渴病，必定会多喝水，多喝水那么水液就会积聚，水液积聚那么气机就不能通畅，所以脉象沉伏。

沈明宗说：水液向外流走就会泛滥到皮肤肌肉之间，向内逆行就会浸渍到脏腑肠胃之中，水液随着胃脉向上灌注到面部，眼睛下方就会出现像卧蚕一样的形状；水的特性是明亮而有光泽，所以面部有光泽，这是水病的验证。然而水病的病因是阳气微弱阴气旺盛，经络不通畅，所以脉象沉伏，而胃中的津液和水饮，向外泛滥到皮肤肌肉之间，不能灌溉到咽喉口舌，所以会出现消渴的症状，这确实不是真正的消渴病。

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老师说：凡是患有各种水病的人，如果是腰部以下肿胀，应当通利小便；如果是腰部以上肿胀，应当汗，这样病才能痊愈。

【注释】“凡是患有各种水病的人”，说的是各种水病的情况。治疗各种水病，应当知道根据表里上下的不同情况采用分消水邪的方法。腰部以上肿胀的，是水邪在体表，应当汗使病痊愈，这是越婢汤、青龙汤等方剂的适应证；腰部以下肿胀的，是水邪在体内下部，应当通利小便使病痊愈，这是五苓散、猪苓汤等方剂的适应证。

【集注】赵良说：身体的上半部分，属于天的范畴，是阳；身体的下半部分，属于地的范畴，是阴。而身体的腠理能够运行天部分的阳气，小便能够通利地部分的阴气。所以水液停留在身体上部的，打开腠理使水液随着汗液散出去；水液停留在身体下部的，疏通水道使水液自行排出。这就是《内经》中所说的“开鬼门、洁净府”的方法。

尤怡说：汗、通利小便，是根据水邪的趋势来因势利导地治疗。

患水病腹部肿大，小便不通畅，脉象沉伏到几乎摸不到的，体内有水邪，可以使用泻下的方法治疗。

【注释】上一条是为水邪在体表、在体内下部的情况制定的治疗方法。如果水邪在体内里的情况，就不适合用这种方法治疗了。腹部属于至阴的脾脏所主，所以患水病必定会腹部肿大。水液蓄积在体内，所以小便不通畅。脉象沉伏到几乎摸不到，就是沉伏脉。脉象沉伏、腹部肿大、小便不通畅，说明体内里的水病已经形成，所以可以使用泻下的方法治疗。十枣汤、神佑丸之类的方剂，斟酌情况使用就可以了。

【集注】程林说：腹部肿大，是因为水邪在体内里，小便不通畅，是因为水液不能正常运行，所以脉象必定是沉伏的，因此适合用泻下的方法来通利体内的水邪。

里水病的症状是，全身面目都黄并且肿胀，脉象沉，小便不通畅，所以导致患水病；假如小便通畅，这是津液损耗缺失，所以导致口渴，用越婢加术汤来主治。

【按语】“用越婢加术汤来主治”这七个字，应当在后面“太阳病，脉象浮而紧”那一条中“汗即愈”的下面，文义才连贯，必定是书籍在传抄过程中出现了错误。在这里看“里有水”的表述，自然就可以知道不是越婢加术汤这种解表的药物所能治疗的了。

【注释】这是承接上一条来说明里水病还没有展到实症的程度，不可以用泻下、不可以通利小便的含义。里水病，说的是体内里有水邪。全身面目都黄并且肿胀，这是有水邪的症状；脉象沉，这是有水邪的脉象。虽然有这些症状和脉象，还是必须有口渴、小便不通畅、腹部肿大的情况，才算是体内里有水邪。如果腹部没有肿大满闷急迫的症状，这说明里水病还没有展到实症的程度，不可以用泻下的方法治疗。如果小便通畅，这是津液损耗缺失导致口渴，不是体内里有水邪导致口渴，也不可以通利小便。

【集注】尤怡说：里水病，是水邪从体内里积聚形成的，与风水病不同，所以它的脉象不是浮象而是沉象，并且水邪在体内里旺盛，必然会向外泛滥，所以全身面目都会黄肿胀。水病小便应当不通畅，现在反而小便通畅，那么津液就会损耗缺失，水病已经好了，而口渴的病又出现了。

越婢加术汤药方（见下面）。

胃脘部坚硬，大得如同盘子的边缘，如同旋转的盘子，这是水饮病导致的，用枳实白术汤来主治。

【注释】胃脘部坚硬，大得如同盘子的边缘，如同旋转的盘子，这是体内里的水饮导致的。看起来似乎应当用泻下的方法治疗但又不可以用泻下的方法治疗，是因为虽然坚硬肿大但是没有胀满疼痛的症状，这是水饮和正气虚弱相互结聚，不可以用泻下的方法治疗。所以用白术的量加倍于枳实，来补益正气并且兼能破除坚结，气机运行那么结聚就会散开，这是两方面都能兼顾的方法。这是里水病不可以用泻下方法治疗的调和方剂。

【集注】赵良说：胃脘部，是胃的上脘部位。胃气虚弱，那么喝进去的水就会不能消化，痞塞结聚并且坚硬，必须增强胃气，才可以消除痞塞。白术能够健脾强胃，枳实善于消除胃脘部的痞塞，驱逐停蓄的水液，消散停滞的气机。

程林说：这种病症如同盘子一样而不像杯子一样，这是水饮散漫的状态。因为水饮散漫在胃脘部如同盘子一样，不必用辛热的方剂来散水饮，只用枳实白术汤来消散水饮，使胃脘部变得柔软那么水饮自然就会消除。

沈明宗说：看到胃脘部坚硬肿大如同盘子一样，应当审察是虚证还是实证，是寒证还是热证，脉象的浮沉、迟数、大小等不同情况，不要固执地使用方剂而错误地用药。

尤怡说：说这是水饮导致的，是为了区别于气分病。气分病没有形质，用辛甘的药物来散气邪，水饮病有形质，用苦泄的药物来通泄水邪。

枳实白术汤药方：枳实（七枚）、白术（二两）。

以上两味药，加入五升水，煮取三升，分三次温服，胃脘部变得柔软水饮就应当消散了。

【集解】李彣说：枳实能够消除胀满，是用苦味来通泄邪气；白术能够去除湿气，是用苦味来燥湿。后来张元素治疗痞塞病使用枳术丸，也是从这个方剂变化而来的。只是这里是水饮导致的病症，所以用汤剂来荡涤水饮；那里是饮食积滞所伤导致的病症，所以用丸剂来消磨积滞。一个是汤剂一个是丸剂，各自都有深刻的意义，不是没有根据随意使用的。

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