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删补名医方论2－6（第1页）

《金匮》枳术汤

主治胃脘部（心下）坚硬，如同大盘子，周边卷曲如同杯子，由水饮所导致的病症。

药物组成：枳实（七枚）、白术（二两）。

以上两味药，加入五升水，煮取三升药液，分三次温服。服药后若腹中变软，病症就会消散。

【注释】心下指的是胃的上脘部位。上脘部位凝结坚硬如盘，周边卷曲如杯，说的是大小形状时有变化，这是由水饮导致，并非有形的食物停滞。使用枳实来破除结聚的气邪，用白术来消除水湿。分三次温服，那么腹中就会变软，凝结散开，坚硬之症也就消除了。李杲效法仲景，在此方中加倍使用白术，是以补养为主。而原方以枳实作为君药，是以泻下为主。然而一方缓和、一方峻急，一方补养、一方泻下，它们的用途不同，仅仅在药量多少转换之间而已。

桂苓甘术汤

主治心下部位有痰饮，出现胸胁部支撑胀满、头目眩晕的症状。又说：呼吸短气且体内有轻微水饮，应当通过利小便的方式来去除水饮，可用桂苓甘术汤主治；肾气丸也可主治。

药物组成：茯苓（四两）、桂枝（三两）、白术（三两）、甘草（三两）。

以上四味药，加六升水，煮取三升药液，分三次温服，服后小便就会通利。

【集注】赵良说：《灵枢》提到心包络的脉气变动就会出现胸胁部支撑胀满的病症，这是说痰饮积聚在心包，病症必然会如此。头目眩晕，是因为痰饮阻滞了胸中的阳气，使其不能向上布散水谷精微。茯苓味淡渗湿，能使水饮从下窍排出，因其通利作用而去除水饮，所以将其作为君药。桂枝能通阳输水，可走行于皮毛，使水饮从汗液排出而解，所以作为臣药。白术燥湿，辅助茯苓消除痰饮以解除支撑胀满。甘草补中气，辅助桂枝健运中土以克制水邪。至于呼吸短气且有轻微水饮，这是水饮停蓄，导致呼吸不利才这样。《金匮要略》同时列出两个方剂，其精妙含义更加彰显。呼气短的情况，使用苓桂术甘汤这种轻清之剂来通其阳气，阳气得以运化，小便就能排出。吸气短的情况，使用肾气丸这种重降之剂来通其阴气，肾气通畅，膀胱开合正常，小便自然通利。

【按语】风水属于阳水，石水属于阴水。阳水多为实证，阴水多为虚证。阳水停聚在上部，所以多有气喘症状；阴水停聚在下部，所以多有胀满症状。因此治疗阳水用散、攻下之法，治疗阴水用温阳、补养之法。然而阴中必定有阳，这个方剂治疗的是阴水停聚在阳位且偏上的病症，肾气丸治疗的是阴水停聚在阴位且偏下的病症。由此推论，阳中也必定有阴，所以有小青龙汤、五苓散这样的治法。如今世人不分阴阳虚实，都用《金匮》肾气汤来治疗，服用后没有效果，却始终不改变方法，每每导致患者吐血而死，实在令人叹息。

疏凿饮子

主治全身水肿，伴有气喘、口渴，大便和小便都不通畅的病症。

药物组成：羌活、秦艽、槟榔、大腹皮、商陆、茯苓皮、椒目、木通、泽泻、赤小豆（各药用量相等）。

加入生姜皮，加水煎煮后服用。

【注释】经典中说：三焦是决渎之官，人体水道由此而出。如果水饮在体内阻滞，风寒在体表束闭，那么三焦的气化功能就不能正常运行。上焦如雾露弥漫、中焦如物浸泡的状态，都会如同下焦排水的状态一样失常。从而导致水气向外泛溢，皮肤出现肿胀，在腹内停聚则腹部胀满，向上冲逆引气喘、咳嗽、呕吐，向下蓄积导致小便不利等种种症状。而治疗方法总体不外乎从表证和里证着手。小青龙汤、真武汤、越婢汤、五苓散、疏凿饮子这五个方剂，都是治疗有水气且兼见表里证的药物。小青龙汤治疗表里寒实，体内有水气的病症；真武汤治疗里有虚寒，体内兼有水气的病症。这两种病症，内部都不会出现胀满，体表也不会出现肿胀，所以小青龙汤用麻黄、桂枝之类药物散寒来行水；真武汤用干姜、附子之类药物温寒来制水。越婢汤治疗表里实热，体内有水气的病症；五苓散治疗表里虚热，体内有水气的病症。所以越婢汤用麻黄、石膏，疏散肌肤之水，清除肌肉之热，以消除肿胀；五苓散用桂枝、茯苓、白术、泽泻，解除肌表之热，通利停蓄之水，以止住呕吐。疏凿饮子治疗表里俱实，不偏于寒也不偏于热，而水湿过盛，出现全身水肿、气喘、腹胀、便秘的病症。因此以商陆作为君药，专门通行各种水湿。辅以羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、生姜皮，使在表之水，从皮肤散；辅以槟榔、赤小豆、椒目、泽泻、木通，使在里之水，从大小便排出。通过上下内外，分消水湿的势力，就如同大禹疏浚开凿江河治水的意图。至于越婢汤加半夏，是因为气喘上逆，用半夏来降逆；加附子，是因为汗出且恶风，用附子散表邪并固护阳气。小青龙汤加石膏，是因为气喘且烦躁，用石膏兼清胃热。五苓散把白术、桂枝换成滑石、阿胶，名为猪苓汤，专门用于清利阴分并治水。真武汤，去掉生姜加人参，名为附子汤，专门温阳而不治疗水饮。由此可知仲景使用方剂，在众多温性药物中，加入大寒之品；在大寒药物中，加入辛热之品。去掉桂枝加滑石，药物就不会走行于体表；去掉生姜加人参，就不用于治水。其转换变化如此神妙，那些拘泥不化的人，是不足以与他们谈论这些的。

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葶苈大枣泻肺汤

主治肺痈导致气喘不能平卧，以及水饮上攻于肺引起气喘急促的病症。

药物组成：葶苈（一两，用苦葶苈）、大枣（十枚）。

使用五盅水，先煮大枣，煮至剩三盅时，去掉大枣，放入葶苈，继续煮取一盅半药液，一次服完，体质虚弱的人酌情减量服用。服药期间要戒除盐和酱类食物。

苏葶定喘丸

主治水饮停聚在上焦，上攻于肺，致使气喘胸满不能平卧，同时伴有面部及全身水肿、小便不利的患者。

药物组成：苦葶苈子（研磨成泥状）、南苏子（研磨成泥状），二者用量相等，混合均匀后，用枣肉制成小丸，阴干后，装入瓷罐中储存，这是为了防止药物渗出油性，从而降低药力。

服用方法：每次服用三钱，在夜间三更时分用白开水送服，以达到泻下四五次为适度。如果泻下次数过多，就减少服用量；泻下次数少，就增加服用量。次日若身体软，那么就间隔一日或者两日再服用。身形和气力虚弱的人，先将剂量减半服用，等到身体适应后再逐渐增加剂量。服用期间必须严格戒除盐和酱类食物，如此服用方可迅奏出神奇功效。要是不能严格戒除所有咸味食物，即便用药对症，患者也几乎没有生存的可能。

舟车神佑丸

（该方又名净腑丸）

主治水肿、水胀，且患者形体壮实、正气不虚的病症。

药物组成：黑牵牛（四两，炒制）、大黄（二两，用酒浸泡）、甘遂（一两，用面粉包裹后煨制）、大戟（一两，用面粉包裹后煨制）、芫花（一两，用醋炒制）、青皮（一两，炒制）、橘红（一两）、木香（五钱）、槟榔（五钱）、轻粉（一钱）。

将以上药物研成粉末，制成水丸。每次服用五分，在五更时用白开水送服，以大便通畅三次为适度。如果一两次没有通利，次日仍然照服。或者可服用六分、七分，逐渐增加至一钱。如果服药后大便通利四五次，或者感觉身体和正气难以支撑，就减少服用量，三分、二分都可以，也可以间隔一两天或两三天服用一次，以疾病痊愈为标准。病情严重的患者要忌盐酱一百天。

【注释】葶苈大枣汤、苏葶定喘丸、舟车神佑丸，这三个方剂都是治疗肿胀的方剂。然而葶苈大枣汤，用于治疗水饮停聚在胸中，肺脏胀满，气喘急促不能平卧，皮肤出现浮肿，但腹部胀满不严重的病症。所以单独使用葶苈的苦味，先泻除肺中的水气，再用大枣辅佐，以防葶苈苦味太重损伤胃气。苏葶定喘丸，就是在前方的基础上加苏子来降气，气降则水随之下降，气降可以疏通输水的上源，水降则能开通水液下流的通道。舟车神佑丸，用于治疗水饮停聚在各个里部，向上引气喘咳嗽难以平卧，向下蓄积导致小便不利，向外侵及皮肤出现浮肿，在中部停聚致使腹部胀满急迫的病症。因此一并使用甘遂、大戟、芫花、牵牛、大黄，直接攻打水饮的巢穴，使水饮从大小便排出，再用青皮、陈皮、木香来行气，这样气行则水行，肿胀都能消除。其更为峻猛厉害的地方，在于少量加入轻粉，使得各种攻水行气的药物，迅猛难当，无孔不入，无处不到。使用得当的话，功效神奇，屡试不爽。然而如果不是形体壮实或者邪气强盛的人，不可轻易尝试。倘若仅仅贪图它有消除疾病的能力，却导致水肿消除后又很快复，使用的人一定要谨慎啊！

实脾饮

主治身体沉重、懒得进食、肢体浮肿、口中不渴、大便和小便溏薄不实的病症。

药物组成：白术（用土炒）、茯苓、甘草（炙制）、厚朴（用姜炒）、大腹子、草果仁、木香、木瓜、附子、干姜。

加入生姜、大枣后煎煮服用。如果患者气虚，可加用人参。

【注释】脾胃虚弱，那么土就不能克制水，水就会肆意在肌表运行，所以身体沉重、出现浮肿。使用白术、甘草、生姜、大枣，来充实脾胃的虚弱。脾胃虚寒，那么中焦寒冷不能运化水液，水液停留在肠胃，所以懒得进食、不口渴，大便和小便溏薄不实。使用干姜、附子、草果仁，来温煦脾胃的寒邪。再辅佐大腹子、茯苓、厚朴、木香、木瓜，是为了通导水液、理顺气机。因为气是水的根源，土是水的堤防，气运行那么水就运行，土充实那么水就能得到治理，所以命名为实脾饮。然而这个方剂通导水液、理顺气机的力量有余，对于阴水寒邪强盛而正气不虚的患者，固然是适宜的。如果患者气息微弱、声音低微，那么一定要用理中汤加附子，把茯苓的用量增加数倍作为君药，温补元气来运行水液，这才是最为恰当的。

【按语】苓桂术甘汤、实脾饮、肾气丸，都可治疗阳虚水气的病症。苓桂术甘汤，治疗上焦阳虚不能输布水液，水液停留在上焦，出现胃脘部痞满不适、气向上冲逆至胸部的症状，所以使用茯苓、桂枝、白术、甘草这类药物，扶助阳气、通畅气机、输布水道。实脾饮，治疗中焦阳虚不能蒸腾运化水液，水液在中焦积聚，向外泛溢导致浮肿，大便和小便通利，所以使用干姜、附子、茯苓、白术这类方剂，培补脾胃、温暖中焦，战胜寒湿之邪。肾气丸，治疗下焦阳虚不能行水，出现小便不利、肢体浮肿、气喘急促、腹部胀满的症状，所以使用桂枝、附子、地黄、茯苓之类药物，温阳并滋补，以运行水液。

清脾饮

主治因痰积聚而引疟疾，且没有表证与里证的情况。

药物组成：青皮、厚朴、草果、半夏、柴胡、白术、甘草、茯苓、黄芩。

将上述药物加水煎煮后服用。

【注释】疟疾属于少阳经的病症，若兼见太阳经表证，宜用麻桂各半汤汗解表；若兼见阳明经里证，则用大柴胡汤攻下里实；倘若不兼见表里证，或者已经用过汗、攻下之法，疟疾却仍然作，此时应当采用和解少阳的治法。这个方剂是小柴胡汤与四君子汤的合方，既能清解少阳之邪，又能兼顾脾胃，所以名为“清脾饮”。方中减去人参，是因为患者正气不虚；加入草果、厚朴这两味气味醇厚的药物，目的是输散胃中的积滞；加入青皮，辅助茯苓、半夏，用来破除生痰的根源。前代贤哲说：“无痰不成疟，无积不成疟”，这个清脾饮就是体现这一理论的方剂。如果患者气虚，还是要加用人参；若正气充实，可再加槟榔；热邪偏盛者，加石膏；汗出较多者，加桂枝。临证时自然应当根据病情仔细斟酌用药。

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