清朝医书医宗金鉴(医衣哥)_辫太阳病脉症并治中篇1

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辫太阳病脉症并治中篇1－7（第1页）

桃核承气汤方

桃核（去皮尖，五十个）桂枝（三两）大黄（四两）芒硝（二两）甘草（炙，二两）

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，纳芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。

得了太阳病六七天，体表的症状还在，这时脉象却微弱且沉。按常理可能会以为会出现结胸之症，但却没有。病人出现狂的表现，这是因为热邪郁结在下焦，少腹部应该会硬胀满。如果小便正常通畅，那么通过下血，病就会好。之所以这样，是因为太阳经的邪热顺着经络，在体内形成了瘀血与热邪互结的状况，这种情况适合用抵当汤来攻下瘀血。

【注释】患太阳病六七天，表证仍然存在，正常情况下脉象应当是浮大。如果脉象呈现微弱而且沉的状态，这种情况意味着外在有太阳经的表证，而内在出现类似少阴经病的脉象，这属于麻黄附子细辛汤主治的病症。或者，病邪入里的话，就会出现结胸症或者脏结症。如今，既没有太阳经与少阴经兼病的症状，又没有出现结胸证或脏结证，然而病人却出现狂的症状，由此可知，这是太阳经的邪热循着经络传变，没有结聚在上焦的卫分，而是结聚在了下焦的营分，所以少腹部应当出现硬满的症状。而小便通利，这表明是下焦有瘀血蓄积。说“下血乃愈”，意思是如果瘀血不能自行下行排出，就必须采用攻下之法，因为除了抵当汤，其他药物都不足以驱逐瘀血，使瘀血下行，这是极为恰当且不可更改的治法。

【集注】喻昌说：瘀血蓄积达到使人狂的程度，说明热邪已经严重侵扰心神，此时桃核承气汤的药力不足以推动瘀血下行，桂枝也无法驱散这样的邪热。非得使用像“单刀直入”般药力强劲的方剂，否则必定不能攻克病邪取得疗效，所以将这个方剂命名为抵当汤。“抵”，意思是“至”，表示这是极为恰当且不可更改的良方。

张璐说：邪气结聚在胸部，就用陷胸汤来涤除水饮；邪气结聚在少腹部，就用抵当汤来驱逐瘀血。

程知说：脉象微弱且沉，表明邪气结聚在里。表证仍然存在，却没有形成结胸，这说明太阳经顺着经络传来的邪气，没有结聚在上焦，而是结聚在下焦。小便通畅，这表明是血液方面的病变，而气分没有病变。

程应旄说：热邪结聚在气分，就会出现小便涩滞；热邪结聚在血分，就会形成瘀血蓄积。既然瘀血已经蓄积且不能流通，那么若不大量促使瘀血下行排出，疾病就无法痊愈。

抵当汤方

水蛭（熬，三十个）虻虫（熬，去头足，三十个）大黄（去皮，破六片，三两）核桃（去皮尖，二十个）

以上四味药，加入五升水，煎煮至剩下三升，滤去药渣，趁热服用一升。如果服药后瘀血没有下排，就再服一升。

患太阳病，出现身体黄，脉象沉而涩滞，少腹部硬满的症状。如果此时小便不通畅，说明不是瘀血症；如果小便通畅，并且病人表现出类似狂的状态，这就可以确定是瘀血症，应当使用抵当汤治疗。

【注释】这一条承接上一条，详细阐述脉象和症状，相互阐其中的含义。患太阳病，不管是中风还是伤寒，如果出现身体黄、脉象大、腹部胀满、小便不利，同时伴有头部出汗的，这是湿热导致的黄疸，并非瘀血症。如今身体黄，脉象沉结，少腹硬满，小便通畅，病人如同狂，这就是瘀血症，而不是湿热症，所以适宜用抵当汤来攻逐瘀血。

【集注】方有执说：“谛”，是审察、确定的意思。说这样就可以确定是瘀血症，再没有疑问，必须使用抵当汤，这是提醒人们不要犹豫。

程知说：身体黄、脉象沉结、少腹硬满，这三种症状都是下焦蓄血的表现。然而，这还与胃热导致的黄症很相似，所以应当通过小便的情况来辨别。如果少腹满并且小便不通利，那就是无形的气分病症，属于茵陈蒿汤的适应证；如果少腹硬满并且小便通畅，那就是有形的血分病症，属于抵当汤的适应证，这是毫无疑问的。

汪琥说：按照本文所说“小便不利者”之后，仲景没有说明治法。成无己的注释说：可以用茵陈蒿汤。《伤寒补亡论》说：用五苓散。《伤寒后条辨》说：属于茵陈五苓散的适应症。这三个方剂可以选择使用。

外感伤寒，体内有热，少腹部胀满，正常情况下应该小便不通畅，现在小便反而通畅，这表明体内有瘀血，应当采用攻下之法，适宜服用抵当丸。

【注释】这一条承接上一条，讲述的是症状相对较轻的情况，通过相互对照来阐明其中的医理，进而斟酌合适的治疗方法。外感伤寒病，当病邪影响到营分时，体内的热邪持续存在，郁伏在营分之中。此时，营分有热，血液如果没有顺着经络妄行导致鼻出血，就会顺着经络下行，蓄积在膀胱。少腹部是膀胱所处的位置，所以会出现少腹部胀满的症状。通常来讲，如果小便不通畅，那就意味着病在卫分，是水液停聚所引的；而现在小便反而通畅，这就说明病在营分，是有瘀血蓄积。按照治疗的原则，应当采用攻下瘀血的方法，原本适宜用抵当汤。但鉴于症状较轻，所以将抵当汤改变剂型制成丸剂，以较小的剂量，让药力缓慢地挥作用，不可像使用抵当汤那样大量、猛烈地用药。

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【集注】方有执说：上一条所用的方剂，在这里将汤剂改成了丸剂。虽然名为丸剂，但还是像煮汤剂一样进行煎煮服用。汤剂的作用是快地荡涤病邪，丸剂的作用则较为缓和。把汤剂改成丸剂，却又不完全摒弃汤剂的煎煮方式，大概是想达到一种想要缓和药力，却又不完全失去荡涤病邪作用的目的。

程应旄说：少腹部胀满，是因为热邪侵入气分，进而影响到津液的代谢，正常情况下应该出现小便不通畅的症状。如今小便反而通畅，由此可知，所蓄积的并非津液，而是瘀血。瘀血因为热邪的影响而出现胀满结聚的情况，所以需要使用抵当汤来治疗。但为了使药力更缓和，将其制成丸剂，并且连药渣一起煎煮后服用，这样能够让药力直接抵达瘀血所在的部位，从而清除体内原有的热邪，荡涤新形成的瘀血，达到从根本上治愈病症的目的。

抵当丸方

水蛭（熬，二十个）虻虫（熬，去翅足，二十个）桃核（去皮尖，二十五个）大黄（三两）

将以上四味药，捣细过筛后做成四丸，取一升水，放入一丸药煎煮，煮取七合药液后服用。一昼夜的时间内应该会下血，如果瘀血没有下排，就再服用一丸。

【集解】柯琴说：膀胱是水液汇聚之处，原本并非容纳和蓄积血液的地方。少腹部，是膀胱所在的部位。热邪结聚，少腹硬满，正常情况下应该小便不利，然而现在反而通利，这说明病不在膀胱内部，而是在少腹里面。随着经络运行的营血，因为瘀热而结聚在少腹内部，并非在膀胱内部。所以虽然小便通利，但少腹硬满拘急的症状依旧存在，这是瘀血蓄积在少腹。热邪在内肆虐，扰乱神魂，所以患者会狂；瘀血阻滞，营血不能正常运行，所以脉象微弱且沉；营血运行不畅，气的流通也会受到影响，所以脉象沉而涩滞；营气不能周流全身，就会出现身体黄的症状。患者能消食且容易饥饿，是因为胃火炽盛；大便反而容易解出，是因为有瘀血的濡润；大便颜色黑，是瘀血变化的表现；容易健忘，是因为血液不能滋养，导致神志不清。这些都是瘀血的征象，若非药力极其峻猛的方剂，不足以直捣病之根源，而抵当汤正可担当此重任，所以取名为抵当汤。水蛭善于吸食血液，且生活在水中，虻虫善于吮吸血液，在陆地上活动能力很强，选取这两种分别来自水陆且善于吸血的虫类来攻逐瘀血，是因为它们具有同气相求的特性；再佐以苦温的桃核，以推陈出新，配以苦寒的大黄，来荡涤邪热，所以名为抵当汤。如果热邪虽然炽盛但患者并未狂，少腹只是胀满而没有硬，那么就应该减小药剂的用量，制成丸剂，用缓和的方式治疗。如果表证已经解除，少腹拘急结痛，患者出现类似狂的症状，这又属于转属阳明的病症，此时使用调胃承气汤，加入桃仁、桂枝来行血，使其微微通利，胃气得和病症就会痊愈。这就是桃核承气汤治疗作用相对缓和的原因。

外感伤寒，经过峻烈攻下之后，又进行汗，此时出现胃脘部痞闷不舒，并且伴有怕冷的症状，这表明表症还没有解除。这种情况下不可以先治疗痞证，应当先解表，表证解除后才可以治疗痞证。解表适宜用桂枝汤，治疗痞证适宜用大黄黄连泻心汤。

【注释】伤寒病，先采用峻烈攻下之法，之后又汗，这种先下后汗的治疗顺序是错误的。这样会使邪热内陷，导致胃脘部痞结。按照常规治法，此时应该攻下里热。但如果患者有怕冷的症状，说明表症还没有完全解除。既然表证没有解除，就不能先治疗痞证，而应当先解表，表证解除后才能治疗痞证。之所以解表适宜用桂枝汤，是因为这是已经经过汗、攻下后的表证；而用大黄黄连泻心汤治疗痞证，是因为这是表证解除后里热导致的痞证。

【集注】《活人书》说：大致来说，结胸证和痞证都应该用攻下之法，然而表证没有解除的，不可以攻下。

方有执说：这里的“表”不是疾病刚开始时的表证，而是攻下之后又汗，使得表气疏松、卫表不固的“表”。“解”如同“救”的意思，就像解渴、解急这类表述一样。“解表”与“表”不同，伤寒初起的表证应当用汗之法，所以用麻黄汤；这里是汗之后的表证，应当用解肌之法，所以说适宜用桂枝汤。

张璐说：经过峻烈攻下之后又汗，先治里后解表，治疗顺序颠倒错误。最终导致已经内陷的邪气痞结在胃脘部，同时伴有怕冷的症状，说明表邪并没有因为汗而减弱，这种情况下就不能再急于攻下痞证，应当先采用解肌的方法治疗表证，表证解除之后，再用大黄黄连泻心汤攻下邪热凝聚所导致的痞证，这样才符合治疗法则。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两、黄连一两。

以上两味药，用滚开如麻的沸水二升浸泡，片刻后绞榨去掉药渣，分两次温服。

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【方解】对于痞证这种本为虚邪导致的病症，却使用大黄、黄连这样的药物，怎能不引起后人的疑惑呢？然而仲景让人产生疑惑的地方，恰恰也是让人理解其精妙之处的关键。只因后人没有仔细研读，未掌握正确的方法，竟然采用常规煎煮的方式服用，这就与仲景的原意大相径庭了。看他用如麻般滚沸的开水浸泡大黄、黄连，稍等片刻就绞榨去掉药渣，这样仅仅获取了药物无形的气，而不注重其有形的味道，这是取其气味都比较淡薄的特点，不会导致严重的泻下。虽说此方剂是用于治疗痞症，但用药的精妙之处，实在难以想象。

脉呈现浮紧之象，本应解表，却反而用攻下之法，使得紧脉所主之邪反而入里，进而形成痞证。此时用手按压痞的部位，感觉柔软，这仅仅是气机阻滞不畅所导致的痞塞而已。

【注释】伤寒病脉象浮紧，不汗就误用攻下之法，原本浮紧的脉象就会变为沉紧，这是寒邪内陷导致形成痞证的脉象表现。按触痞处感觉柔软，意思是不坚硬、不疼痛，只是气机痞塞不畅快而已。这是甘草泻心汤的适应证。

【集注】程应旄说：误下导致形成痞症，错误既在于对病症的判断，更在于对脉象的误判，那么救治的方法，仍然应当综合依据脉象与病症来确定治疗方案。紧脉反而入里，即浮紧的脉象变为沉紧，表明表邪内陷而不能消散，只能郁积在胃脘部，所以形成痞证。

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