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辫合病并病脉症并治篇1－2（第1页）

三阳合病，脉象呈现浮大上，且在关部明显，患者只想睡觉，闭上眼睛就会出汗。

【按语】“浮大上”中的“上”字，应该是“弦”字，这样才符合论述中三阳合病的脉象。如果是“上”字，那么在经典论述中，从来没有两寸脉象主三阳病的道理。

【注释】脉象浮大弦，这是三阳合病的脉象。浮、大、弦的脉象都在关部出现，由此可知三阳的热邪都聚集在阳明经。热邪聚集在阳明，正常情况下应当烦躁得无法入眠，现在患者只想睡觉，这是热邪过盛导致神志昏沉的昏睡，昏睡时自然会闭上眼睛，热邪熏蒸就会出汗。如果治疗得当，能使邪气回到体表从而解除病症，否则病情展难以预料。此时适宜依据具体情况，酌情选用柴胡汤、桂枝汤、白虎汤，合起来使用。

【集注】方有执说：太阳经的脉象为浮，阳明经的脉象为大，关部是少阳经的诊脉部位，所以称为三阳合病。

魏荔彤说：诊察脉象，浮是太阳经的脉象，大是阳明经的脉象，脉象向上延伸到关部，那么弦脉就可推知。弦脉又是少阳经的脉象，这表明三阳经同时受到邪气侵袭，所以三阳经的脉象同时在病症中显现。再仔细查看症状，只想睡觉并非少阴经的病症，而是阳热亢盛导致神志昏沉的睡眠。闭上眼睛就出汗，这是阳热亢盛与阴气相争而出现的出汗。

三阳合病，患者腹部胀满，身体沉重，难以翻身转侧，口中感觉麻木、味觉失常，面部如蒙污垢，胡言乱语，小便失禁，此时若用汗的方法，会使胡言乱语加重；若用攻下的方法，会导致额头出汗，手脚冰冷。如果患者自汗出，就用白虎汤治疗。

【注释】这一条承接上一条，进一步详细说明症状，以明确治疗方法。三阳合病，即太阳、阳明、少阳合在一起病。必然同时具备太阳经的头痛、热，阳明经的怕热、失眠，少阳经的耳聋、寒热往来等症状。太阳经主背部，阳明经主腹部，少阳经主身体侧面，现在整个身体都被三阳的热邪所困，所以身体沉重，难以翻身转侧。胃的孔窍开口于口，热邪向上攻冲，所以口中感觉麻木、味觉失常。阳明经主面部，热邪熏蒸，所以面部如蒙污垢。热邪在里结聚就会腹部胀满，热邪在胃中过盛，所以会胡言乱语。热邪逼迫膀胱就会小便失禁，热邪熏蒸肌表，所以会自汗。病症虽涉及三阳经，但热邪都聚集在胃中，所以应当按照阳明经热证来治疗。如果按照太阳经表证来汗，那么津液会更加枯竭，胃中的热邪会更盛，胡言乱语必然会加重；如果按照阳明经里证来攻下，那么阴液会更受伤，阳气因失去依附而散越，所以会额头出汗、手脚冰冷。一定要审察患者未经汗、攻下治疗，且身体热、自汗出，这才是阳明经的确切病症，适宜用白虎汤治疗，大力清泻胃热，紧急救护津液，以保存阴液。

【集注】江琥说：有人问白虎汤为什么能解除三阳经的热邪？回答是：病症展到自汗出的阶段，太阳经和少阳经的邪气就都归到阳明经了，怎么能不按照阳明经病症来专门治疗呢？

郑重光说：三阳合病，表里都会受到损伤。汗偏重治疗太阳经，那么邪气就会都聚到阳明经，从而使胡言乱语更加严重。攻下偏重治疗阳明经，就会出现额头出汗，汗出不畅，手脚冰冷，必然会形成阳气亡失的病症。既然这样，既不适宜汗，也不适宜攻下，只有白虎汤这一方剂，可以同时解除阳明经表里的热邪。如果没有自汗出，表邪还没有解除，尚且不能用这一条的治法，应当参照中暑病症来综合治疗。

二阳并病，在太阳经刚开始得病时，予以汗治疗，若汗起初出得不畅，病邪就会因此转而传至阳明经，随后会自行微微出汗，且不再恶寒。如果太阳经的症状尚未解除，不可使用攻下之法，若攻下则属于治疗错误，这种情况可稍微汗。假如患者满面持续通红，这是阳气郁滞在表，应当通过汗来解表。若汗不透彻，就会阳气郁滞不能越，本应出汗却不出汗，患者会烦躁不安，不知疼痛部位，一会儿觉得在腹中，一会儿又觉得在四肢，按压却找不到确切之处，患者还会气短，只能坐着，这都是因为汗出不畅的缘故，再次汗病症就会痊愈。怎么知道是汗出不畅呢？从脉象涩就能得知。

【按语】“当解之”后面的“熏之”二字，应当是“以汗”二字，这样才与上下文意思连贯。

【注释】某一经病症未愈，又传至另一经，两经同病之后归并为某一经单独病，这种情况称为并病。这里的二阳指太阳经与阳明经。太阳经初得病时汗，若汗出不畅，未尽的邪气就会传至阳明经。若随后自行微微出汗，不恶寒反而恶热，这才是阳明经可攻下的病症。若不是微微出汗，且仍恶寒，说明太阳经表证未除，不可攻下，攻下就会导致治疗失误。若已过汗，但表证仍有残留，宜用麻桂各半汤或桂枝二越婢一汤，微微汗以调和表证，病症自然可解。“缘缘”是接连不断之意，“正赤”指不夹杂其他颜色，即满面持续通红。这是因汗出不畅，阳气郁滞不能宣散，所以患者烦躁、气短，脉象涩，不知痛处，忽在腹中，忽在四肢，却又找不到确切位置。这都是邪气在经络中壅塞严重，没有出路，只能因汗出不畅而干坐着。此时应再用大青龙汤或葛根汤汗，病症就会痊愈。

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【按语】面赤这一症状，劳损导致午后颧骨红，属于骨蒸阴虚。格阳导致的浮红，伴有手足厥冷、下利、脉象微弱，属于阳虚。赤色深重，伴有潮热、大便坚硬，属于里实。赤色浅淡，伴有恶寒、无汗，属于表实。气短、脉象涩，内因多为气血虚弱，若因外因导致气短，呼吸必定粗重，这是汗出不畅，邪气壅塞胸中，无法顺畅呼吸的气短，并非汗过度伤气，正气虚弱不能接续呼吸的气短。外因导致的脉象涩必定有力，这是汗出不畅，邪气壅滞，营卫之气不能流通的脉象涩，并非汗过度伤津液，津液不足不能滋养脉道的脉象涩。

【集注】王肯堂说：因是太阳经的病，所以应当汗；因涉及阳明经，所以应当微微汗。“先”字很有顺序，这是仲景用药的关键。攻下用大、小承气汤，汗用麻黄等汤。

程应旄说：太阳经病已转至阳明经，应按阳明经病症治疗。然而担心在传变过程中，表邪尚未完全去除，里邪趁其未深入，两邪相互对峙，先后症状交替出现，这就是并病。即便表证少里证多，终究是带有表证的阳明病。太阳经一般不应有腹痛，因邪气没有出路，想要向内攻，所以疼痛部位不定且找不到确切之处。

林澜说：汗出不畅，脉象必定涩，不再次汗，邪气怎么能去除呢？由此可知，未汗时是并病，已汗则病转至阳明经。未汗时阳气郁滞在表，已汗则是汗出不畅。汗出不畅的，必须再次汗；病转至阳明经的，必须攻下；未汗的，可微微汗；阳气郁滞的，可通过汗来解除。邪气来源不同，病症自然不同，所以治疗方法也不同。

二阳并病，若太阳经症状消失，仅出现潮热，手脚不断出汗，大便困难且胡言乱语，此时攻下即可痊愈，适宜用大承气汤。

【注释】二阳并病，即太阳经与阳明经同病。太阳经症状消失，病邪全部归并到阳明经，所以仅出现潮热，手脚不断出汗，大便困难且胡言乱语，这些都是阳明胃实症的表现，所以攻下即可痊愈，适宜用大承气汤。

【集注】喻昌说：这两条并病的论述，都是关于太阳经与阳明经的。上一条病刚传入阳明经，太阳经邪气未除，所以仍应汗；这一条病已完全传入阳明经，太阳经症状消失，病邪全部归并到阳明经，所以应当攻下。

程知说：并病，是指一经症状多，一经症状少，有归并的趋势。太阳经症状消失，病邪归并到阳明经，仅手脚不断出汗，这表明大便已干结，用大承气汤来清下胃热即可。

太阳经与少阳经并病，出现头项部僵硬疼痛，或者头目眩晕、昏冒，有时感觉如同结胸，心下部位痞塞坚硬，此时应当针刺大椎、第一间、肺俞、肝俞穴位。千万不可汗，若汗就会出现谵语。如果脉象弦，过了五六天，谵语仍不止，应当针刺期门穴。

【注释】因为是太阳经与少阳经并病，所以出现头项部僵硬疼痛，或者头目眩晕、昏冒，有时感觉如同结胸，心下部位痞塞坚硬的症状。这里说的“或”“时如”，是指两阳经归并的病情尚不稳定的状态。病情状态不稳定，不适合用药，应当针刺肺俞穴，以泻太阳经之邪，因为太阳经与肺经相通；应当针刺肝俞穴，以泻少阳经之邪，因为肝与胆相表里。所以通过针刺来等待病情变化的时机。如果不明白这个道理，把头项部僵硬疼痛当作太阳经的邪气，把头目眩晕、胸部满闷当作少阳经的邪气，进而汗，那么两阳经的邪气就会趁着燥热侵入胃腑，从而引谵语。假如脉象长大，还算是顺证，可以攻下。现在脉象不大而弦，过了五六天谵语仍不止，这是脾土受病而出现肝木之脉象，叫做“负”。所谓“负”，就是相克贼害的意思。此时千万不可攻下，应当针刺期门穴，直接泻肝经之邪。

【集注】方有执说：“并”，如同“合”的意思。彼此相互兼合，但存在轻重、多少的不同，就叫做“并”。大概因为少阳经间隔着阳明经，距离太阳经较远，所以只是兼并病。

喻昌说：少阳经的脉络，环绕胁肋、胸间，与太阳经的邪气合并，就与结胸证看似相同但实际不同。肝与胆相表里，针刺肝俞穴就是为了泻胆经之邪。膀胱与肺虽不相表里，但肺主气，针刺肺俞穴以通调气机，这样膀胱的气化功能得以运行，邪气自然就不能停留。汗会导致谵语，这与合病中木气过盛克制脾土的意思相同。脉象弦也就是合病中少阳经气胜而阳明经气“负”的另一种说法，针刺期门穴是为了泻除过盛的木邪。

林澜说：大椎就是百劳穴，在第一椎上的凹陷处，主要用于泻除胸中的各种热气。第一间怀疑就是商阳穴，在手食指内侧，主治胸中气满，热病汗不出。肝俞穴在第九椎下，肺俞穴在第三椎下，各距离脊柱二寸，这两个穴位都主要用于泻除五脏的热邪。期门穴在乳根二肋端，主治伤寒，胸中烦热，病过经而汗不出。

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太阳经与少阳经并病，出现心下痞硬，颈项部强硬且头目眩晕，应当针刺大椎、肺俞、肝俞穴位，千万不要攻下。

【注释】这是承接上一条，强调不可攻下的道理。太阳经与少阳经并病，心下痞硬且头目眩晕，属于少阳经的症状；颈项部强硬，属于太阳经的症状。应当针刺肺俞、肝俞穴位，以泻除太阳经和少阳经的邪气，千万不可攻下。如果因为心下痞硬而错误地使用攻下之法，必然会引变证。

【集注】成无己说：千万不要攻下。攻下少阳经的邪气，太阳经的邪气就会乘虚入里，必定会形成结胸。经典说：太阳经与少阳经并病，反而攻下，就会形成结胸。

程知说：上一条说不可汗，这一条说不可攻下。不可汗，是担心会出现谵语；不可攻下，是担心会形成结胸。

程应旄说：在这条并病中，心下痞硬列在位，颈项强硬且头目眩晕次之，看似还可以攻下，却不知少阳经有三种治法禁忌，只可针刺而千万不可攻下。

汪琥说：大椎这一穴位，实际上可以同时泻除太阳经与少阳经的邪气。各家注释都不明白用针的原理，竟然抛开大椎穴不谈，实在是大错特错。

太阳经与少阳经并病，却反而用攻下之法，就会形成结胸，出现心下坚硬，下利不止，水和食物都无法下咽，患者心中烦躁。

【注释】这是承接上一条内容，讲述错误使用攻下之法后出现的变证。太阳经与少阳经并病时，不针刺肺俞、肝俞穴位，却反而用攻下之法，太阳和少阳两经的邪气就会乘虚陷入里部，原本有时类似结胸的症状，现在就真的展成结胸了。心下坚硬的症状，会转变为下痢不止，水和食物都无法咽下。上面不能进食而下面又不断下痢，导致体内中空无物，患者就会心中烦躁忙乱，从而变成难治的坏症，即便有前面提到的针刺方法，此时也派不上用场了。

【集注】程知说：这是太阳与少阳二经并病，错误使用攻下之法后的变证。太阳经的表邪乘虚进入里部，就会形成结胸，出现心下坚硬的症状；少阳经处于半里的邪气，乘虚进入里部，就会导致下利不止。上下都出现病症，而处于中间的阳明经，就会展到水和食物都无法咽下，进而出现心烦的症状。

喻昌说：并病即便没有错误地使用汗、攻下之法，就已经有类似结胸、心下痞硬的症状了，更何况又错误地使用攻下之法呢？所以比起单纯太阳经病错误攻下后的变证，情况恐怕更为严重。“其人心烦”似乎是没说完的话，然而经典中说结胸证具备，且出现躁烦的患者会死亡，想来这里说“其人心烦”，也是预示患者会死亡吗？

汪琥说：太阳经病在经络阶段，不可使用攻下之法，少阳经病，攻下同样属于禁忌，所以这里说“下之为反”。

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