清代名医医案(医衣哥)_肺痿肺痈咳嗽上气病脉症并治第七1

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肺痿肺痈咳嗽上气病脉症并治第七1－2（第2页）

【集注】赵良说：咳嗽气逆上冲，那么气上冲而不能下降，咳嗽连连不止，这些都是肺胀所导致的。邪气侵入肺脏就会导致气壅滞，气壅滞就必然会气喘，气喘到极点，所以眼睛像要突出，这是用来形容肺胀与气喘的严重程度。脉象浮，是有外邪，兼见大脉则表明邪气强盛，邪气侵害肺脏，危害不断，所以必须用辛热之药散邪气，同时用甘寒之药辅佐，使久聚之邪，如冰消融，岂不妙哉？然而久蓄的水饮，怎样才能排泄出去呢？所以特意在越婢汤中加入半夏，这是固定的治法。

尤怡说：外邪与体内水饮相互搏结，填塞在肺中，导致肺胀、气喘、咳嗽气逆上冲，越婢汤散邪气的力量较强，但蠲除水饮的力量较弱，所以用半夏来辅助其不足。不用小青龙汤，是因为脉象浮且大，病症属于阳热，所以适宜用辛寒之药，而不适宜用辛热之药。眼睛像要突出的样子，指的是眼睛胀满突出，如同要脱落的状态，这是肺气壅滞导致的。

越婢加半夏汤方剂：

麻黄（六两）石膏（半斤）生姜（三两）大枣（十五枚）甘草（二两）半夏（半斤）

以上六味药，加水六升，先煮麻黄，去掉上面的浮沫，加入其他药物，煮取三升，分三次温服。

【集解】李彣说：脾运化水谷，主要为胃输送津液，其职责卑微如同婢女。方剂名为越婢，取其越脾气，使津液通行的意思。如今用于治疗肺胀，麻黄散表邪，石膏清泄内热，甘草、大枣调养正气、缓和药性，半夏、生姜消散上逆之气。

上气喘促且烦躁的，属于肺胀，将要展为风水，通过汗就可痊愈。

【注释】上气咳嗽气逆，气喘且烦躁急迫的，属于肺胀，这是风邪郁滞在体表，水饮上逆于体内的证候。所以说将要展为风水，应当汗解表；所以说汗就可痊愈。

【集注】徐彬说：有外邪存在，还是可以治疗的。如果上气只是气喘且烦躁，那么气喘是风邪煽动所致，烦躁是风邪扰心引起，上逆的涎沫，将借助风势展为风水。如今让水饮先从肌表宣泄出去，水没有风邪鼓动，自然会顺畅地向下流走，所以说汗就可痊愈。

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肺胀，咳嗽气逆上冲，烦躁且气喘，脉象浮的，表明心下有水饮，用小青龙加石膏汤治疗。

【注释】这一条承接上条，详细补充脉象与症状，以明确治疗方法。肺胀，咳嗽气逆上冲，烦躁且气喘，脉象浮，这是外感风寒，内有水饮之象，用小青龙汤治疗，汗就可痊愈。加入石膏，是因为多了烦躁这一症状。

【集注】沈明宗说：这是对上条肺胀治法的补充。风寒之邪侵入营卫，挟带水饮上逆，就会导致咳嗽气逆上冲。烦躁且气喘，是肺气壅滞上逆，称为肺胀，也就是肺痈尚未形成的初期症状。

尤怡说：这也是外邪与内饮相互搏结的病症，而兼见烦躁，表明挟有热邪，在麻黄、桂枝一类的方剂中必须使用石膏，就如同大青龙汤的用药方法。而且这一条的症状与上条颇为相似，但心下有寒饮，若非温性药物不能开启并祛除，所以不用越婢加半夏汤，而用小青龙加石膏汤，温寒与清热同时进行，水饮与热邪都能消除，在治法上更为严密。

小青龙加石膏汤方剂：

麻黄、芍药、桂枝、细辛、甘草、干姜（各三两）五味子、半夏（各半升）石膏（二两）

以上九味药，加水一斗，先煮麻黄，去掉上面的浮沫，加入其他药物，煮取三升，身体强壮的人服用一升，身体虚弱的人减量服用，分两三次服完，小儿服用四合。

【集解】李彣说：心下有水饮，麻黄、桂枝汗以从体表排泄水饮，半夏、干姜、细辛温中以从体内消散水饮，芍药、五味子收敛上逆之气以平抑肝木，甘草补益脾土以制约水饮，加入石膏以清除烦躁，同时能解肌出汗。

咳嗽而脉象浮的，用厚朴麻黄汤治疗。脉象沉的，用泽漆汤治疗。

【注释】咳嗽，这里指咳嗽但不上气。脉象浮，表明风寒之病在表。用厚朴麻黄汤治疗，是以散表邪为主。脉象沉，表明痰饮之病在里。用泽漆汤治疗，是以祛除体内水饮为主。

【集解】尤怡说：这里没有详细说明症状，仅以脉象的浮沉作为辨别依据，而采用不同的治法。厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤大致相同，其散邪蠲饮的力量较强，厚朴辛温也能辅助解表，小麦甘平，五味子收敛以安定正气。泽漆汤以泽漆为主药，并用白前、黄芩、半夏辅佐，其向下的药力较为峻猛，即使生姜、桂枝的辛味，也只是用于下气降逆，不能表。仲景的意图，大概是因为咳嗽都是肺有邪气，脉象浮的，邪气多在表，所以使邪气从体表外出较为容易；脉象沉的，邪气多在里，所以使邪气从下排出较为容易，这也是因势利导的方法。

厚朴麻黄汤方剂：

厚朴（五两）麻黄（四两）石膏（如鸡蛋大小）杏仁（半升）半夏（半升）干姜（二两）细辛（二两）小麦（一升）五味子（半升）

以上九味药，加水一斗二升，先煮小麦至熟，去掉药渣，加入其他药物，煮取三升，每次温服一升，一天服三次。

泽漆汤方剂：

半夏（半升）紫参（五两，有的版本作紫苑）泽漆（三升，用东流水五斗，煮取一斗五升）生姜（五两）白前（五两）甘草、黄芩、人参、桂枝（各三两）

以上九味药切碎，放入泽漆汁中，煮取五升，每次温服五合，至夜间服完。

【集解】李彣说：咳嗽，是水寒之邪侵犯肺脏。脉象浮，是体内停水又有风邪鼓动。麻黄祛风，消散肺脏的逆气，与半夏、细辛、干姜、五味子、石膏同用，就是前面所说的小青龙加石膏汤，是解表行水的方剂。然而土能制水，但如果地道壅塞，水也不能畅行，所以用厚朴疏理壅塞的脾土，使脾气健运，水液自然就会向下排泄。杏仁下气降逆，小麦入心经能通火气，因为火能生土助脾，共同达成治水的功效。又说：脉象沉主水饮，以泽漆为君药，是因为它专门用于消痰行水。水性阴寒，用桂枝运行阳气以引导水液。之所以会停水，是因为脾土衰弱不能制约水液，肺气上逆不能通调水道，所以用人参、紫参、白前、甘草补脾顺肺，共同组成制水、利水的方剂。黄芩味苦能泄水，半夏、生姜味辛能散水。

沈明宗说：详细考察《金匮要略》中咳嗽病，其根源都在肺脏，大致可分为三类：一是热邪损伤肺金，肺气虚弱不振，咳嗽且吐出唾沫，这是肺痿；二是风邪侵犯卫分，就会出现咳嗽、气喘上冲，这是肺胀；三是邪气传至营血，凝结而不行，这是肺痈。然而在肺胀之中，又可分为风、寒、表、里，以及饮多、风少、风多、饮少等不同情况的治疗。所以气喘且烦躁，脉象浮的，表明心下有水饮，将要展为风水，应当用小青龙汤解表清里，加石膏以清散风热。眼睛像要突出的样子，是风寒较多而水饮较少，用越婢汤祛风，加半夏以降痰逆。风寒外束，火热内郁，喉中有水鸡叫声的，用射干麻黄汤，宣通表里之邪。风热壅滞上逆，津液不能布散，化为涎液，时时吐出浊痰，只能坐着不能入睡的，用皂荚丸以祛除风邪郁滞的涎液。如果咳嗽且脉象浮，邪气在肺之气分，用厚朴麻黄汤，使邪气从表而解。咳嗽且脉象沉，邪气侵入营分，将要展为肺痈，用泽漆汤破除壅结。火逆上气，咽喉不利，这是没有外邪，治疗应当用麦门冬汤，清润滋养，降气平喘。若出现浮肿、抬肩呼吸，脉象浮大且下利，这是真气上浮下脱，属于不治之症。以上都是外邪兼内饮的合病，其间细微的差别，临证时又应当结合《内经》中五脏六腑相互传变引咳嗽的内容进行辨别，这样就更为完善了。

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