清代医宗金鉴卷八(医衣哥)_辫太阳病脉症并治中篇1

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辫太阳病脉症并治中篇1－9（第1页）

本来因为过早攻下，所以导致胃脘部痞塞，于是给予泻心汤治疗。但痞塞的症状没有解除，患者出现口渴、口燥心烦，小便不利的情况，此时应当用五苓散主治。

【注释】本来是因为过早使用攻下之法，所以形成胃脘部痞塞。如果是热邪结聚成实导致的痞症，就适宜用大黄黄连泻心汤，这是寒下攻邪的方法；如果是外寒内热导致的痞症，就适宜用附子泻心汤，这是温下攻邪的方法；如果是虚热兼有水气导致的痞症，就适宜用生姜泻心汤，这是消散水饮的方法；如果是虚热且伴有呕吐的痞症，就适宜用半夏泻心汤，这是降逆止呕的方法；如果是虚热更甚导致的痞证，就适宜用甘草泻心汤，这是缓和急迫的方法。现在根据各种泻心汤的适应证，仔细辨证后选用，然而痞证却没有解除，那就应当进一步观察患者。如果患者口渴、口燥、心烦、小便不利，这并非是辨证不准确，也不是药力不够。而是因为水饮在体内蓄积，津液不能正常运行，所以痞症没有解除。适宜用五苓散，使水饮从外散、从内通利，汗出且小便通畅，病症就会痊愈，由此可以类推其他类似情况。

【集注】方有执说：用泻心汤治疗痞证而痞证不解除，由此可知这不是气聚导致的痞证。患者口渴、口燥、心烦、小便不利，是因为津液涩滞不能运行，水饮潜伏凝结。五苓散能够通利水道、滋生津液，津液生成则口渴心烦症状停止，水液通利则痞证自然消除，所以这又是消除痞满的一种方法。

程应旄说：各种泻心汤，对于开散郁结、清荡邪热、补益虚损，可以说已经很完备了。然而这些治法主要针对上、中二焦，也有痞证在上焦但治疗却针对下焦的情况，这就需要采用不同的治法。虽然痞证的起因相同，但如果患者口渴、烦躁、小便不利，就可知是攻下之后胃气虚弱，导致水饮在体内蓄积，津液不能运行，痞证没有出路，并非热邪结聚。用五苓散主治，可使水饮之浊阴从下焦排出，那么在上焦的清阳自然就不会受到阻滞。况且五苓散能够宣通气化，兼以祛除表里之邪，使病邪不通过泻心的方式，而是通过膀胱排出，这又是一种治法。

伤寒患者服用汤药后，腹泻不止，胃脘部痞塞坚硬，服用泻心汤后，又用其他药物攻下，腹泻仍然不止，医生给予理中汤，腹泻反而更加严重。理中汤，是调理中焦的。而此腹泻病在下焦，应当用赤石脂禹余粮汤主治；如果腹泻还是不止，就应当通利小便。

【注释】伤寒患者服用汤药后，腹泻不止，胃脘部痞塞坚硬，这是误下导致的。腹泻且痞塞坚硬，这属于虚痞，服用泻心汤本来是符合治法的。但痞症没有痊愈，又用其他药物攻下，痞症虽然消除但腹泻不止，医生给予理中汤温里，腹泻却更加严重。医生不知道理中汤是调理中焦的，而此腹泻病在下焦，属于滑脱不禁。所以应当用赤石脂禹余粮汤，以涩肠固脱，腹泻就可以停止。如果腹泻停止后又复，那就应当审察患者小便是否通利。如果小便通利，应当佐以温补的药物以达到完全治愈的效果；如果小便不利，这是水液没有出路，长期固涩，所以腹泻再次不止。这种情况下就应当通利小便，使水道通畅，腹泻自然就会停止。

【集注】郑重光说：“汤”，有荡涤之意，也就是泻下的药物。误下导致腹泻不止，胃脘部痞塞坚硬，服用泻心汤是符合治法的。但又用其他药物攻下，一误再误，此时用理中汤开散痞结、止住腹泻，原本并非过错，但腹泻反而加重，是因为多次攻下损伤肾脏，下焦失去固摄。所以用赤石脂、禹余粮来固涩肠道虚损、收敛滑脱，若腹泻仍然不止，就应当通利小便。因为膀胱是肾的腑，肾主司二便，开窍于前后二阴，通利小便，可使脏腑各司其职，这样水谷分清，腹泻自然就会停止。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂一斤（打碎）、太乙禹余粮一斤（打碎）

以上两味药，加水六升，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。

【方解】柯琴说：甘草、干姜、人参、白术，可以补益中焦脾胃元气的虚弱，但却不足以固摄下焦脂膏的滑脱。这种腹泻病在下焦，不能用理中汤来取得疗效。然而大肠不能固摄，根源仍在于胃；肛门不能紧闭，根源仍在于脾。这两味药都是土的精气所凝结而成，能够充实胃气、涩肠止泻。之所以急于治疗下焦的标症，实际上是为了培补中焦的根本。总之，这种病症是土虚而非火虚，所以不适合用干姜、附子。如果小便不利且湿邪严重，腹泻又不止，那么就应当通利小便。

伤寒病，经过汗，或催吐，或攻下，病邪解除之后，出现胃脘部痞塞坚硬，嗳气持续不停止的症状，应当用旋复代赭石汤主治。

【注释】伤寒病，经过汗、催吐或攻下，病邪解除之后，假设表里之邪都已清除，那么自然会胃气得和，想要进食，疾病也就痊愈了。如今邪气虽然解除，但胃脘部痞塞坚硬，这是胃气虚弱而致气机郁结。嗳气持续不停止，是胃气上逆的表现。然而治疗痞症的方法，不出各种泻心汤的范畴。所以在生姜泻心汤的方剂中，去掉黄芩、黄连、干姜，因为病邪解除后已无寒热之邪。加入旋复花和代赭石，是用来补养正气、宣畅气机、涤除水饮、重镇降逆的。

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【集注】方有执说：“解”，指的是主要的邪气已经消散。胃脘部痞塞坚硬，嗳气持续不停止，是正气尚未恢复，胃气仍然虚弱，并且水饮潜伏上逆所致。所以用旋复代赭石汤，来调养正气并驱散残留的邪气。

喻昌说：此条大意重点在于嗳气持续不停止这一症状上。既然已经有胃脘部痞塞坚硬，再加上嗳气持续不停止，那么胃气向上逆行，完全不能下行，只有上升没有下降。这就如同琴弦断绝，声音嘶哑；脾胃衰败，出现呃逆声。所以用代赭石带领人参下行，以镇安上逆的气机。

汪琥说：这里的嗳气，与之前生姜泻心汤证中的干噫不同，这里虽然嗳气但不至于有食物腐臭的气味，所以知道这是中气虚弱导致的。

沈明宗说：误下会导致痞症，从这里汗病解之后也可形成痞症可知，汗、催吐、攻下，都会损伤体内正气。然而最虚弱的地方，就是邪气容易侵入的地方，所以轻微的邪气从虚弱之处内陷，浊阴之气向上逆行冲犯心胸，就会导致胃脘部痞塞坚硬，嗳气持续不停止。

旋复代赭石汤方

旋复花三两、人参二两、生姜五两（切碎）、代赭石一两、半夏半升（洗净）、甘草三两（炙）、大枣十二枚（擘开）

以上七味药，加水一斗，煮取六升，去掉药渣后再煎，煎至三升，每次温服一升，一日服三次。

【方解】罗天益说：经过汗、催吐、攻下，病邪解除之后，邪气虽然去除，但胃气已经亏损。胃气既然亏损，三焦因此失去正常功能，清阳之气没有归处而不能上升，浊阴之气没有容纳之所而不能下降，所以邪气滞留，水饮潜伏上逆，因此出现胃脘部痞塞坚硬，嗳气持续不停止的症状。方中用人参、甘草滋养正气、补益虚损，生姜、大枣调和脾胃、养护胃气，如此对于安定中焦脾胃已经做得很周全了。再用质地沉重的代赭石，使其收敛上浮之气、镇降上逆之冲；用辛味的旋复花，来宣畅气机、涤除水饮。辅助人参使气归于下焦，辅助半夏在上焦蠲除水饮，浊气下降则痞塞坚硬之症可以消除，清阳上升则嗳气之症可以解除。观察仲景治疗少阴病水气向上凌心，用真武汤来镇摄；治疗下焦滑脱不能固摄，用赤石脂禹余粮汤来固涩；这里胃虚导致气机升降失常，又用这种方法来调理，就能使胸中由闭塞转为通畅。这些使气机归元、固摄下焦的方法，各自精妙到了如此程度。

伤寒患者经过剧烈的呕吐和峻下之后，身体极度虚弱，又大量出汗，这是因为患者体表之气郁滞不畅，医生又给予饮水，以促使汗，因而导致呃逆。之所以会这样，是因为胃中寒冷的缘故。

【注释】伤寒患者经过剧烈的呕吐和峻下之后，体内津液极度亏虚。患者出现面色红，这是体表之气郁滞的表现，同时口渴想要喝水，医生又给予汤水，以帮助汗，因而导致呃逆。之所以如此，是因为剧烈的呕吐和攻下已经使中焦虚弱，又汗导致阳气从体表散失，所以说这是胃中虚寒的缘故。适宜用吴茱萸汤，温补中焦、降逆止呃。

【按语】胃主收纳，向下与肠道相通。如果胃的功能失常，就不能向下输送至大小肠，不但不能收纳，反而会使内容物上逆而出。食物无声吐出，称为吐；声音与食物一起吐出，称为呕；只有声音而无食物吐出，称为干呕。干呕，就是哕，因为有哕哕的声音，所以叫做哕。在《伤寒论》中，认为呕相对较轻，哕相对较重。这是因为胃中有食物，食物与气一起上逆，对胃的损伤较轻；胃中空虚，只有气上逆，对胃的损伤较重。哕，如果与三阴症同时出现，属于虚寒；与三阳症同时出现，属于实热。虚寒的情况，可选用四逆汤、理中汤、吴茱萸汤等；实热的情况，可选用调胃承气汤、大承气汤、小承气汤等，酌情选用，不要认为出现哕就是胃衰败而不能攻下。《伤寒论》中说，伤寒出现哕且腹部胀满，观察患者二便情况，了解哪一部位不通利，通利后病症就会痊愈。另外，世上有人将哕说成是呃逆、吃逆、噫气，这都是不对的。哕的声音和气息，从胃向上出于口，有哕哕的声音，声音粗壮且急迫；呃逆的声音，气从脐下向上冲，出口时出“格儿”的声音，声音散漫不连续。所谓呃逆，就是《伤寒论·平脉篇》中所说的“饐饐”，是气噎结出的声音。观察呃逆的人，喝冷水会立即出“格”的声音，哕则不会，由此便可知道二者的区别。吃逆、噫气，就是现在所说的嗳气，因为进食过快过饱，当时就嗳气，且没有食物腐臭气味，所以叫做吃逆。因为过食导致伤食，过后嗳气有食物腐臭气味，所以叫做噫气。哕、饐、嗳、噫，都是有声无物，虽然都属于气上逆，但也有虚实寒热、轻重新久的区别。甚至有人将咳逆说成是呃逆，殊不知咳逆就是现在所说的喘嗽，这是将二者混为一谈，都是不仔细考证的过错，而这其中关乎治疗的得失利害，不能不加以分辨。干呕就是哕，咳逆就是喘嗽。详细内容在《金匮要略》中。

【集注】程应旄说：哕这一病症，有虚证有实症。虚证是因胃冷而得，这是因为在剧烈的呕吐和攻下之后，阴虚而阳气无所依附，因而出现面色红，又因不能出汗，导致体表之气郁滞不畅。医生把面色红误认为是热气郁滞，又给予水以汗，致使大汗出，却不知阳气随汗外泄而胃虚，水液在体内积聚而邪气阻隔，胃气虚弱，怎么会不干呕呢！

汪琥说：伤寒患者在经过剧烈的呕吐和峻下之后，已经极度虚弱了！又大量汗是为什么呢？是因为患者体表之气郁滞不畅，面部的气色就好像外来的邪气郁滞在体表一样。这实际上是阳明胃腑极度虚弱，浮热之气上升到面部，医生误认为是邪热过盛、胃燥严重，不能出汗，又给予水来帮助汗，因而导致干呕。

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