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辫少阳病脉症并治全篇1－3（第1页）

伤寒六七天，出现热、轻微怕冷，四肢关节烦疼，轻微呕吐，心下部位有支撑样的结聚感，表证还未解除的，用柴胡桂枝汤主治。

【注释】伤寒六七天，热、轻微怕冷，四肢关节烦疼，轻微呕吐，心下部位有支撑样的结聚感，这是太阳经的邪气传至少阳经。所以取用桂枝汤的一半剂量，来散太阳经尚未尽除的邪气；取用柴胡汤的一半剂量，来解除少阳经的呕吐与结聚之病。而不命名为桂枝柴胡汤，是因为虽然太阳经的表证还未解除，但病机已经在少阳经的里证上有所体现。所以把柴胡放在桂枝之前，意在以和解少阳为主，兼以散太阳经邪气。“支”，就是旁边、小的意思。“支结”，就是心下侧面的小结聚。

【集注】方有执说：“支节”，指的是四肢的骨节。“支结”，是说水饮聚结在一起。从热到轻微呕吐，属于太阳经的表证，所以说“外证未去”。

程知说：这是邪气传入少阳，但太阳经的症状还未消除。热、怕冷，四肢关节烦疼，是太阳经的症状，然而怕冷程度轻微，只是四肢关节烦疼，而不是头项强痛，那么太阳经的症状也有所减轻了。呕吐并且心下有结聚感，是少阳经的症状，然而呕吐程度轻微，只是结聚于心下的旁边，而不是结聚在两胁之间，那么少阳经的病情也还比较浅。像这样的情况，就应当用柴胡汤和解少阳，再加上桂枝汤散太阳经邪气，这是不变的治法。

柴胡桂枝汤方

柴胡（四两）、桂枝（一两半）、人参（一两半）、甘草（炙，一两）、半夏（洗，二合半）、黄芩（一两半）、芍药（一两半）、大枣（掰开，六枚）、生姜（切，一两半）

以上九味药，用水七升，煮取三升，去掉药渣，每次温服一升。

【集解】柯琴说：仲景的书中最重视柴胡汤和桂枝汤这两个方剂，因为桂枝汤能解除太阳经肌表的邪气，又可以调和其他各经的肌表；小柴胡汤能解除少阳经半表的邪气，也可以调和三阳经的半表。所以在六经病之外，独有桂枝证、柴胡证的称呼，由此可见这两个方剂作用重大，并不局限于某一经。比如“阳浮阴弱”条，是仲景自己对桂枝证的注释；“血弱气尽”条，是仲景自己对柴胡证的注释。桂枝汤证会有坏病，柴胡汤证也会有坏病；桂枝汤有疑似证，柴胡汤也有疑似证。比如病症类似桂枝证，出现脚挛急与胸中痞硬的，以及病症类似柴胡证，本来口渴但饮水后呕吐，与只想呕吐、胸中疼痛的情况就是。这一条说伤寒六七天，本应寒热消退的时候，反而出现热、怕冷等各种表证，又出现心下支撑样结聚等各种里证，表里都没有解除，治法应当是表里双解。然而怕冷轻微，那么热也轻微，可以知道四肢关节烦疼，那么全身骨节并非都疼；轻微呕吐、心下也是轻微结聚，所以叫做“支结”，这表明表证虽然没有消除但已经减轻，里证虽然已经出现但并不严重。所以取用桂枝汤的一半来散太阳经未尽的邪气，取用柴胡汤的一半来解除少阳经轻微结聚的病症。口不渴、身体有轻微热的，按照常规应当去掉人参，但因为六七天邪气虽然没有解除，但正气已经虚弱，所以仍然使用人参。表证虽然还在，但病机已经在里证上有所体现，所以方剂把柴胡放在桂枝之前，是表里双解太阳、少阳两经的轻剂。

伤寒五六天，已经汗，又用攻下之法，出现胸胁胀满、轻微结聚，小便不利，口渴但不呕吐，只是头部出汗，往来寒热，心烦，这表示病症还没有解除，用柴胡桂枝干姜汤主治。

【注释】伤寒五六天，已经汗，表证没有解除又用攻下之法。如果邪气陷入阳明经的里，就一定会出现结胸、心下痞硬、协热下利等症状。现在邪气陷入少阳经的里，所以导致胸胁胀满、轻微结聚。小便不利，口渴但不呕吐，不是水饮停聚的原因，而是汗、攻下损伤了津液。《伤寒论》中有身体没有汗，只有头部出汗，热不怕冷、心烦的情况，这是阳明经表热郁积不能向外透散导致的头部出汗。现在只是头部出汗，往来寒热，心烦，没有阳明经的症状，可知是少阳经表热郁积不调和，向上熏蒸导致的头部出汗。这是少阳经表里都没有解除的病症，所以用柴胡桂枝干姜汤主治，专门解除半表的邪气，同时消散半里的结聚。

【集注】林澜说：五六天，经过汗、攻下之后，邪气应当解除。现在胸胁胀满、轻微结聚，寒热往来、心烦，这是邪气还在半表半里之间。小便不利并且口渴，是汗、攻下后津液耗损，体内干燥。如果体内有热饮，病人一定会呕吐，现在口渴但不呕吐，可知不是热饮导致的。伤寒出汗后病就会调和，现在只是头部出汗，其他地方没有汗，是津液不足还未调和，所以用柴胡桂枝干姜汤，来解除表里之邪并恢复津液。

汪琥说：伤寒出现头部出汗，是阳气郁积在表，并非阳虚于上。

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柴胡桂枝干姜汤方

柴胡（半斤）、桂枝（三两）、干姜（二两）、栝楼根（四两）、黄芩（三两）、牡蛎（二两）、甘草（炙，二两）

以上七味药，用水一斗二升，煮取六升，去掉药渣，再煎煮，取三升，每次温服一升，一天服三次。刚开始服药时会稍微感到心烦，再次服药后出汗病就会痊愈。

【方解】少阳经表里都没有解除，所以用柴胡桂枝合剂主治，这是小柴胡汤的变法。去掉人参，是因为正气不虚；减少半夏的用量，是因为病人不呕吐，担心半夏助长燥热。加栝楼根，是因为它能止渴，兼能生津液；加倍使用柴胡，加上桂枝，用来主治少阳经的表证；加牡蛎，用来软坚散结少阳经的结聚。干姜辅助桂枝，散往来的寒邪；黄芩辅助柴胡，清除往来的热邪，并且可以制约干姜，使其不加重心烦。这些药物寒热温平各不相同，必须用甘草来调和。刚开始服药稍微感到心烦，是药力还没有挥作用；再次服药后出汗就痊愈，由此可以知道，这种病症并非一定要通过出汗才能解除。

服用柴胡汤后，出现口渴的，属于阳明病，应依照治疗阳明病的方法来治疗。

【注释】风寒之邪从阳明经传至少阳经，起初不口渴，现在服用柴胡汤后，反而口渴，这表明少阳病已经转属为阳明病。“以法治之”，是说应当分辨阳明经证与腑证的不同表现来进行治疗，像葛根汤、白虎汤、调胃承气汤等，根据具体病情的适宜情况选用即可。

【集注】方有执说：“已”，是完毕的意思。服用柴胡汤完毕后出现口渴，那就不是暂时的口渴，由此可知是热邪已经进入胃中，耗伤津液而导致口渴，所以说“属阳明也”。

沈明宗说：服用柴胡汤后口渴，说明少阳之邪没有传至三阴经，而是转入了阳明经，就应当根据阳明经现有的症状进行治疗，所以说“以法治之”。

郑重光说：少阳与阳明的病机，可从呕吐和口渴来区分，口渴就表示转属阳明，呕吐则表明仍在少阳。比如呕吐频繁，即使有阳明证，也不可攻下，因为病还没有脱离少阳。服用柴胡汤后口渴应当停止。如果服用柴胡汤后反而更加口渴，这是热邪进入胃腑，耗损津液，这属于阳明胃的病症。

伤寒五六天，头部出汗，轻微怕冷，手足冰冷，心下胀满，不想吃东西，大便硬结，脉象沉细，这种情况称为阳微结，表明既有表证，又有里证。脉象沉也表示病在里。头部出汗说明阳气郁结较轻，如果是纯阴结，就不会再有表证，病邪应当全部入里，而现在这种情况是一半在里，一半在表。脉象虽然沉细，但不能认为是少阳病。之所以这样，是因为阴证不会出汗，现在头部出汗，所以知道不是少阴病。可以给予小柴胡汤，如果服药后病情仍不缓解，大便通畅后病就会解除。

【按语】“脉细”，应当是“脉沉细”，看本条下文“脉沉亦在里也”中的“亦”字，自然就明白。“脉虽沉紧”的“紧”字，应当是“细”字。本条上文并没有“紧”字，怎么能说“脉虽沉紧”呢，“虽”字又从何说起呢？必定是传抄书写有误。

【注释】伤寒五六天，虽然表证有头部出汗、轻微怕冷的阳邪尚未解除，里证有心下胀满、不想吃东西、大便硬结的阳结已经形成，但手足冰冷，脉象沉细，说明阳邪所结的程度比较轻微，所以说“此为阳微结，必有表复有里也”。然而脉象沉细，似乎是里阴过盛，但头部出汗，则是表阳郁滞。假如是纯阴结，就不会再有头部出汗的表证，才符合病邪全部入里的纯阴结。既然不是全部入里的纯阴结，那么必然是一半在里、一半在表的阳微结，所以脉象虽然沉细，但不能认为是少阴病。之所以这样，是因为三阴病不会出汗，现在头部出汗，所以知道不是少阴病。可以给予小柴胡汤，是为了调和不能全身出汗、轻微怕冷的症状。如果服药后病情仍不缓解，必然是大便硬结的症状没有消除，自然应当通利大便，使大便通畅后病就会解除。

【集注】喻昌说：阳微结，是指阳邪轻微郁结，还没有完全消散。旧注认为是阳气衰微，所以邪气结聚，这相差太远了。如果真是这样，那么头部出汗就是亡阳的症状，而不是半表半里的症状了；如果真是这样，那么阴结又是阴气衰微了。研读本文“假令纯阴结”以及“阳邪若不微结，是纯阴邪内结，则不得复有外证”等语句，其中的含义就很清楚了。

程知说：这里说的是少阳病有类似少阴病的情况，应当仔细分辨其脉象和症状。

程应旄说：凡是脉象细、脉象沉，都属于阴脉。现在与阳证同时出现，那就是阳热郁结的脉象，与少阴病无关。由此可见，阳气一旦郁结，不但阳症类似阴症，连阳脉也类似阴脉了。

沈明宗说：“得屎而解”，应当使用大柴胡汤的治法。

吴人驹说：这种病症经常有误当作阴寒而使用温热药物，从而导致严重错误的情况，这是因为只看到恶寒、手足冰冷、脉象细沉，却不探究病症的来龙去脉。

周扬俊说：这条中的恶寒、四肢冰冷、不想吃东西、脉象细或沉，有类似阴证的表现，最难分辨清楚，仲景特意提出“阳微结”三个字，为后世指明方向。因为头部出汗属于阳证，阴证不会出汗。到了五六天头痛热，病症原本就属于阳证，所以即使出现少阴病的脉象，也不能认为是少阴病。然而唯独没有见到少阳病的一个症状，怎么就断定是少阳病呢？这就是仲景又明确说明“半在表半在里”的原因。当时里证已经较多，不能单纯用解表药汗；外证类似阴证，又不能再用温里药。所以选用小柴胡汤，将邪气从半表半里之处透出来，而对于大便硬结、病情不缓解的情况，就应当攻下，使大便通畅是毫无疑问的。仲景担心人们不明白，所以自己详细辨析，之后才明白手足冰冷、轻微怕冷，正是因为阳邪郁结，不能向外通达于肢体，所以才只有头部出汗。

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