清代医宗金鉴真迹图片(医衣哥)_辫太阳病脉症并治中篇1

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辫太阳病脉症并治中篇1－3（第1页）

伤寒之症，若经过汗，或催吐，或攻下等治法后，七八日病情仍未解除，邪热郁结于里，出现表里皆热的情况。患者时常出汗且恶风，极度口渴，舌上干燥并伴有烦躁，想要饮用数升水，此时宜用白虎加人参汤主治。

【按语】“伤寒”二字之后，应当有“若汗”二字，因为汗较催吐、攻下更易损伤津液。“时时恶风”，应当是“时汗恶风”，若不是“汗”字，而是“时时恶风”，则表明表证未解，此时白虎汤是禁用的。《伤寒论》中提到，热无汗、表证未解者，不可给予白虎汤；口渴想饮水且无表证者，用白虎加人参汤主治。研读经文的人仔细玩味，自然能够明白。

【注释】伤寒患者，经过汗、催吐或者攻下之后，七八日病情仍未缓解，致使邪热郁结在里。患者时而出汗且恶风，这是郁结的热邪在表尚未解除；极度口渴、舌上干燥且烦躁，想要饮用数升水，这表明郁结的热邪在里已经十分明显。所以说表里都有热，适宜用白虎加人参汤主治。因为白虎汤能够在外解除肌表之热，在内清除里热。加入人参，是由于经过汗、吐、下之后，津液耗损，正气虚弱，借助人参来益气生津。

【按语】大青龙汤主治太阳病表里俱热，表证居多而里证较少，所以患者不口渴。白虎汤主治阳明病表里俱热，里证居多而表证较少，所以患者极度口渴。如今患者大渴、燥热烦躁、时而出汗且恶风，这表明热在阳明经又兼有太阳经病症。之所以使用白虎汤，是因为阳明里热的症状较多，而太阳表热的症状较少。如果患者无汗且微微口渴，那么就是太阳表证居多，即便表里大热，也应当使用大青龙汤。

【集注】喻昌说：研读此条原文，热结在里，表里俱热，已经需要仔细斟酌。只因热结在里，所以表热不能解除，何况又出现大渴饮水的症状，怎能不以清热为当务之急呢！

程知说：表热，指的是身体热；里热，指的是体内有热。由于经过汗、吐、下之后病情未缓解，所以邪气乘虚郁结形成里热。正因为热结在里，所以表热不能解除，出现恶风的症状。患者大渴，大量饮水，表明里热炽盛，怎能不用白虎汤迅解除热邪呢。石膏味辛性寒，能够清除里热，兼能散表热。只因在汗、吐、下之后，所以必须加入人参来顾护正气。

汪琥说：使用白虎汤加人参来扶助正气，以分解内外的邪热。总之，这个方剂只适宜正气虚弱而邪气轻微的患者；如果邪气强盛，就不敢轻易加入人参。

白虎加人参汤方见阳明篇

汗之后，脉象呈现浮数，伴有烦渴症状，宜用五苓散主治。

【按语】在“脉浮数”之后，应当有“小便不利”四字。如果没有这四个字，那么烦渴就属于阳明内热导致的口燥烦渴，是白虎汤的适应症。而当伴有小便不利的烦渴时，才是太阳经腑水热瘀结所导致的烦渴，属于五苓散的适应症。况且，若无小便不利的症状而使用五苓散，就会犯过度耗竭津液的禁忌。在《伤寒论》太阳上篇中，类似这样的证候有好几条，只有其中一条提到水入即吐，水液无法下行，所以没有“小便不利”的表述，但这条应该有“小便不利”四字。

【注释】“汗已”，表明太阳病已经经过汗治疗。脉象浮数，可知邪气仍然在表。如果小便通利而出现烦渴，这是邪气初入阳明，胃中有热，属于白虎汤证。如今小便不利且烦渴，这是太阳腑病，膀胱蓄水，是五苓散的适应证。所以使用五苓散，按照正确的方法服用，能够外疏表邪、内利小便，使表里之症都得以解除。

【集注】方有执说：“已”是指汗完毕，并非说表证已经解除。烦渴的原因是膀胱蓄水，津液不能正常运化，所以用四苓散（猪苓、茯苓、泽泻、白术）来利水；脉象浮数，说明外表之邪尚未解除，所以凭借一味桂枝来调和营卫，这就是五苓散能够表里双解的原因。

伤寒患者，汗后出现口渴症状，宜用五苓散主治；若不口渴，则宜用茯苓甘草汤主治。

【注释】这是对上一条内容进行补充，针对或渴而不烦，或烦而不渴的情况，分别给出不同的治法。伤寒汗后，脉象浮数，汗出且烦渴，小便不利的，用五苓散主治。这里只说“汗出”，是省略了其他症状的表述。如果渴而不烦，表明水饮之邪盛于热邪，所以同样用五苓散主治，通过利水来化生津液。如果既不烦也不渴，说明里无热邪。仅有脉象浮数、汗出、小便不利，这是营卫不和的表现，所以用茯苓甘草汤来调和表证并利水。

【集注】郑重光说：伤寒原本无汗，这里的汗是因为汗而出。上一条是烦且渴，这一条只是渴而不烦，里证相对较轻，但治法并无不同；如果连渴也没有，那就表明体内没有燥热，里证较少而表证较多。所以用桂枝汤的三分药量，五苓散的一分药量，体现以三分解表、一分治里的意思，改名为茯苓甘草汤，这是桂枝汤与五苓散的变方。

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茯苓甘草汤方

茯苓（二两）桂枝（二两）生姜（三两，切片）甘草（一两，炙）

以上四味药，加入四升水，煮取三升药液，滤去药渣，分三次温服。

【方解】这个方剂是仿照桂枝汤与五苓散两方的组方思路，精简用量而成。因有脉浮数、汗出的表证，所以以桂枝为主药。去掉大枣和芍药，是由于存在小便不利的里证，担心大枣、芍药的滞敛特性会对小便不通畅的情况不利。五苓散去掉白术、泽泻、猪苓，是因为患者不渴不烦，体内水饮不多，只需通利小便即可痊愈，担心用药过于燥湿渗利会损伤阴液。

【集解】汪琥说：五苓散与茯苓甘草汤这两个方剂，都是针对太阳经标本同时病，兼顾表里的方剂。什么是标呢？太阳之经就是标。什么是本呢？膀胱之腑就是本。经在表，本在里。五苓散证中，邪气已经入腑，表证已经很轻微，所以方中只用桂枝这一味药来主治表证，其余四味药都是主治里证的。茯苓甘草汤证中，邪气还在经，里证较少，所以方中用茯苓这一味药来主治里证，其余三味药都是主治表证的。

脉象呈现浮数，按照常规治法，应当通过汗使病痊愈。但如果误用攻下之法，导致患者出现身体沉重、心悸的症状，此时就不能再使用汗之法，而应等待患者自行出汗，病症才会解除。之所以会这样，是因为尺部脉象微弱，这表明里气虚弱，需要使表里之气都充实，体内津液自然调和，这样便会自行出汗，疾病也就随之痊愈。

【注释】伤寒病在未热时，脉象多为浮紧，这是寒邪强盛的表现。已经热时，脉象多为浮数，这是热邪强盛的表现。这两种情况都适宜用麻黄汤汗，病即可痊愈。如果不汗而误用攻下之法，没有造成严重变证的，必定是患者平素里气充实。所以只会出现因未汗导致的身体沉重的表证，以及因误下导致的心悸的里证，此时不可再汗，应当等待其表里自然调和，自然汗出病就会解除。之所以这样，是因为未汗导致表实，误下导致里虚，尺部脉象微弱，表明表里不协调，所以病不会立即痊愈。必须等待里气也充实，与表气平衡，平衡就会调和，调和后阳津与阴液自然相互和谐，所以就会自然汗出而病愈。使里气充实的方法，就是下一条所说的使用小建中汤的方法。

【集注】喻昌说：这也是先建中焦而后汗的变通治法。要知道仲景说过：尺部脉象微弱的，不可汗。又说：尺部脉象微弱的，不可攻下。这无非是通过脉象来推断人体津液状况的精妙旨意。所以即便误用攻下后，脉象虽仍为浮数，本应立即汗的，也一定要仔细审察其尺部脉象，不可轻率行事，就是这个道理。

张璐说：误用攻下后出现身体沉重、心悸，即便脉象仍然浮数，也不可再汗。如果尺部脉象微弱，说明里阴素来虚弱，尤其要警惕。脉象浮而数，表明热邪已经很盛，即将出汗，现在误用攻下之法，所以出现身体沉重、心悸，应当用小建中和调其津液，汗出后病就会痊愈。

伤寒病二到三天，出现心中悸动且烦躁的症状，宜用小建中汤主治。

【注释】伤寒病才二至三天，还未经汗或攻下等治法，就出现心悸与烦躁，必然是患者平素中气虚弱。此时即便有表证，也不可汗。因为心悸表明阳气已经微弱，心烦表明阴气已经虚弱，所以用小建中汤先健运中焦，同时调和营卫。

【集注】王肯堂说：伤寒二三日，出现心中悸动且烦躁的，用小建中汤主治。伤寒脉象弦细，属于少阳病，不可汗，若汗就会出现谵语，这是因为胃不和导致烦躁与心悸。大致来说，先烦躁而后心悸的属于热证，先心悸而后烦躁的属于虚证，治病一定要探求其根本原因，就是这个道理。

程应旄说：由此可见，阳气入阴必定有先兆，善于治病的人，应在其尚未生时就及时杜绝。心中悸动且烦躁，表明里气虚弱，阳气被阴气所侵袭。小建中汤能补虚和里，稳固中州，以滋养气血为主。虽然悸动与烦躁都是小柴胡汤证中可能出现的症状，但在伤寒二三日时，里证未必都具备，此时小柴胡汤并不适宜。

魏荔彤说：建中是治疗疾病的根本方法。使用建中汤后，若审察现表证仍在，那么仍应当汗，因为中焦已经健运，即便汗阳气也不至于虚脱。若审察现邪气已传至里，就应当攻下，因为中焦已经健运，即便攻下阳气也不至于下陷。这就是所谓的病情急时先从治标着手，病情缓时则从治本入手。

小建中汤方

桂枝（三两）芍药（六两）甘草（二两）生姜（三两，切片）胶饴（一升）大枣（十二枚，掰开）

以上六味药，加入七升水，煮取三升药液，滤去药渣，加入胶饴，再用小火加热使其消解，每次温服一升，一日服三次。呕吐的患者不可使用建中汤，因为其味甜的缘故。

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【方解】这个方剂，就是在桂枝汤的基础上，将芍药用量加倍并加入胶饴。之所以名为“小建中汤”，是指通过小剂量用药来建立中焦之气。由于中焦之气虽虚，但表证尚未解除，不敢使用大补之法，所以仍用桂枝调和营卫，加倍芍药并加入胶饴，以调补和建立中焦。不采用喝稀粥并温覆取汗的方法，是因为其用意重在治疗心悸与中焦虚弱，而非着重于解除伤寒表证。中焦之气得以建立，营卫自然调和，津液得以生成，汗出后病症就能解除，悸动与烦躁也可消除。所谓呕吐患者不可使用，是指凡是患有呕吐病症的人都不可用，因为担心甜味会助长呕吐。

伤寒患者，脉象出现结代，且伴有心动悸的症状，宜用炙甘草汤主治。

【注释】所谓心动悸，指的是患者自觉心下跳动不安，心慌且无法自我安定。若是因汗或攻下等治疗后出现这种情况，多为虚证；若不是因汗下所致，多为热证。若伴有口渴想饮水、小便不利的症状，属于水饮内停之症；若伴有手足厥冷及腹泻的症状，则属于寒证。如今患者患伤寒，并非因汗下而出现心动悸，又没有水饮、热证、寒证、虚证等其他表现，仅依据结代这种显示阴血不足的脉象，就选用炙甘草汤主治，这是因为患者平素气血衰微，难以承受寒邪侵袭，所以脉象不能连续正常搏动。此时即便伤寒表症尚未解除，也暂且不予顾虑，而应将补养中焦、滋生血液、恢复脉象作为当务之急，以通行营卫为主要目的。

【集注】成无己说：脉象跳动过程中出现停顿，停顿后能自行恢复跳动的，称为结脉；停顿后不能自行恢复跳动的，称为代脉，这是由于气血虚弱衰败，无法连续维持脉象运行所致。

程知说：这又是为主张补益之法的人确立的变通治法。称“伤寒”，表明还有邪气尚未解除。心主司血液，脉象出现结代、心动悸，这是血虚且真气无法连续相接的表现。所以要用峻补阴液的方法来生成血液，同时通调阳气以驱散寒邪。因为没有阳气，就无法统摄微弱的阴液，所以方中使用桂枝汤去掉芍药，并以清酒浸泡药物。以此在真气即将断绝之际挽回真气，在脉象微弱之时避免寒邪内侵。通过学习小建中汤，而后知晓伤寒病有补阳的方剂；通过学习炙甘草汤，而后知晓伤寒病有补阴的治法。

程应旄说：这里又从脉象来论述，邪气留滞凝结称为结脉，正气虚弱衰败称为代脉。伤寒患者出现这样的脉象，再加上心动悸，这是真气内虚的表现，所以使用炙甘草汤，以滋养阴液、安定血脉、调和营卫为主要治法。又说：太阳病的变证，大多属于亡阳；少阳病的变证，兼属于亡阴，这是因为少阳与厥阴互为表里，营阴受到损伤的缘故。使用炙甘草汤，以调和营血、滋养阴气作为治疗方法。

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