【医宗金鉴】清代医术指南(医衣哥)_辫太阳病脉症并治上篇1

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辫太阳病脉症并治上篇1－3（第1页）

得了太阳病，用汗法治疗后，却出现汗漏不止的情况，患者感觉怕风，小便困难，四肢微微拘紧，屈伸都不太方便，这种情况应该用桂枝加附子汤来治疗。

【注释】原本太阳中风，应当采用解肌的方法。要是汗太过，汗流得像水一样不停，进而导致汗漏不止，这样患者的腠理就会大开，体表的阳气不能固护，所以会怕风。体内的津液受到损伤，膀胱的津液减少，因此小便困难。体表的津液受损后，又遭受风邪侵袭，所以四肢会微微拘紧，难以屈伸。适合用桂枝加附子汤来治疗。按照桂枝汤的服用方法来用药，是在固护阳气、收敛津液的同时，调和营卫、解除风邪。

【集注】方有执说：这是太阳中风因错误汗导致的变证。小便困难，是因为汗漏一直不停，肯定会导致阳气耗损、津液流失。阳气耗损就会使气不足，津液流失就会造成水道枯竭。而且小便的排泄是由膀胱主管。膀胱本来就属于太阳经，并且是诸阳主气的地方，气不足的话，气化功能就无法正常运行了。

程知说：这是阳气和阴液都损耗了，又有外部风邪侵入，和真武汤证稍有不同。真武汤是用来救治因里寒导致的亡阳之症，重点在于回阳；桂枝加附子汤是用来救治因表寒漏风导致的病症，重点在于温通经络。

桂枝加附子汤方

在桂枝汤的药方里，加入一枚附子，其他的按照桂枝汤的方法来。

【集解】柯琴说：这个方剂是把附子加到桂枝汤中，主要是为了大补体表的阳气。体表阳气致密了，漏汗自然就会停止，怕风的症状也会消除。汗止住了，津液恢复，小便就会通畅，四肢也会变得柔软。汗漏不止和大汗出的情况看似相同，但病情的变化却不一样。吃了桂枝汤或麻黄汤后，大汗出而且特别烦躁口渴，这是阳气陷入到里，此时急需救阴，所以用白虎加人参汤。吃了桂枝汤或麻黄汤汗后，汗漏不止但不烦躁口渴，这是阳气在体表耗散，急需救阳，所以用桂枝加附子汤。总之，使用汗的方剂，如果桂枝用得不当，阳气陷入里的情况就比较多；麻黄用得不当，阳气在体表耗散的情况就比较多。因为桂枝汤中有芍药而没有麻黄，所以即使出汗很多，体表的毛孔还能自行闭合，一般不至于阳气在体表耗散。

吃了桂枝汤，大量出汗之后，出现非常烦躁口渴而且不能缓解的症状，脉象洪大，这种情况应该用白虎加人参汤来治疗。

【注释】非常烦躁口渴，这是阳明经的症状。脉象洪大，是阳明经的脉象。中风的邪气，在服用桂枝汤、大量出汗后，病症没有缓解，反而出现非常烦躁口渴、脉象洪大的情况，这说明邪气已经传入阳明经，津液被大量出汗所损伤，导致胃中干燥。应该用白虎加人参汤，清热生津，这样烦躁口渴的症状自然就会消除。

【集注】张璐说：白虎汤实际上是解除体内蕴蒸的热，不是治疗体表轻微的热。以前有人认为石膏辛凉，能够解除阳明经的风热，如果不配上麻黄、葛根之类的药物，怎么能作用到体表呢？这种说法看似正确，实际上是错误的。因为阳明经在经的邪气，即使有大热但不烦躁口渴，自然有葛根汤、桂枝加葛根汤等治疗方法，并不需要借助石膏。

白虎加人参汤方见《阳明篇》。

患太阳病三天了，汗之后病症没有缓解，出现像热气蒸腾一样热的情况，这表明病已经入胃了，应该用调胃承气汤来治疗。

【注释】患太阳病三天，汗后热没有退，如果还是一阵一阵热、有汗而且病症不缓解，这说明太阳表证还没有解除，那就应该用桂枝汤来调和。现在是像热气蒸腾一样热，有汗但病症不缓解，这属于阳明里证不调和，所以要用调胃承气汤。

【集注】程应旄说：太阳病才三天，病程还不算长，为什么汗后病症不缓解就说病入胃了呢？这是因为患者平素胃中燥热就比较厉害，所以其他表证虽然解除了，但汗和热还是没有缓解。只看这个热，像蒸笼里热气蒸腾一样旺盛，就知道汗肯定是连绵不断地流，这就是大便已经干结的征兆，所以说病入胃了。热虽然聚集在胃里，但还没有出现潮热、谵语等症状，用调胃承气汤，是在下法中采用中和的治法，因为病程还不长。

汪琥说：这里说太阳病，不能拘泥于患病天数，只要看到有病症属于胃的情况，就可以用下法。病才三天，已经过汗了，这个热是从体内往体表蒸腾，不是表邪没有解除，而是太阳经的邪气转归到胃里了，所以病热不能解除。

调胃承气汤方见《阳明篇》。

患太阳病，汗之后，出现大汗淋漓，致使胃中津液干涸，患者烦躁不安，难以入眠，想要喝水，此时应少量地给患者饮水，使胃气调和，病症就会痊愈。若此时脉象浮，小便不利，伴有轻微热，且口渴严重，喝水也无法缓解，就应当用五苓散治疗。

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【注释】患太阳病，汗之后，或者出现大汗淋漓的情况，都会导致体内津液损耗，胃中津液干涸，从而引烦躁，难以入眠，想要喝水。此时应当少量多次地给患者饮水，以滋润胃中燥气，使胃气调和，病症即可痊愈。倘若给患者饮水后，胃气仍然不调和，并且脉象浮，小便不利，伴有轻微热，口渴严重，喝水后很快就又口渴，这表明太阳经表邪尚未解除，同时膀胱内已经形成水饮。经典中说：膀胱是储存津液的器官，通过气化作用才能排出尿液。如今邪热熏蒸，耗干了现有的津液，喝下的水又无法正常运化，新的津液无法生成，津液匮乏，身体就会不断寻求水分自救，所以喝水后很快就又感到口渴，难以止住。使用五苓散，是因为它既能解表散热，又能使水液输送到膀胱，恢复气化功能，从而使津液生成，热渴症状缓解，小便也会通畅。

【集注】张兼善说：白虎汤治疗的是表证已解，邪气传入里而出现烦渴的病症。如今脉象浮，身体有轻微热且口渴，这表明表邪尚未完全解除，所以使用五苓散，借助桂枝的辛散之性，调和肌表以解除轻微热。白术、泽泻、茯苓等药味淡渗湿，能化水生津，从而缓解燥热口渴。

喻昌说：脉象浮本应使用桂枝汤，为何改用五苓散呢？这是因为热邪遇到水后，虽然不能完全解除，但势必会衰减大半。所以出现轻微热且小便不利，形成消渴的症状，此时水饮内停的症状具备，所以不能单纯解表，而要表里双解。凡是喝水多但小便少的情况，就称为消渴。里热与水饮都比较严重，不能单用桂枝汤解肌，所以要兼用利水之法，只有五苓散能起到全面的功效。

程应旄说：“微热”这个词，要和下一条的“热”对照来看。下条提到热在表，说明病邪侵犯人体还不深，所以邪热积聚，排斥水液。这里说微热，表明表热侵犯人体已经较深，所以热邪郁结，耗损津液。因此不仅饮水的方法不同，而且五苓散在前后两种情况下的主治病症也有所区别。

患中风症，出现热症状，六七天了仍未解除，并且伴有烦躁，这既有表证又有里证。患者口渴想要喝水，但水喝下去就呕吐，这种情况叫做水逆，应当用五苓散治疗。

【注释】患中风症出现热，六七天没有缓解且伴有烦躁，这表明存在表症。口渴想要喝水，水喝下去就呕吐，这表明存在里证。如果口渴想要喝水，水喝下去能正常消化，就像前一条所说的胃中津液干涸，少量多次饮水，使胃气调和就能痊愈。如今口渴想要喝水，水喝下去却不能消化，反而向上逆行呕吐，所以叫做水逆。探究呕吐的原因，是因为邪热入里，与水饮相互作用，导致三焦失去了正常的蒸化功能，不能通调水道，将水液下输到膀胱，致使饮热在上相互阻隔，水液在下没有去路，所以水喝下去就呕吐，小便也必然不利。应当使用五苓散这类辛甘淡渗的药物，外解肌表之邪，内利膀胱水饮，多喝热水，使患者出汗、排尿通畅，这样表里之症就能同时解除。

【集注】方有执说：中风热，必然自汗出，六七天不缓解且烦躁，是因为汗出过多，损耗津液，导致体内燥热。“表”是就外表症状未解除而言，“里”是就烦躁口渴属于腑证而言。想要喝水，是因为燥热严重，希望得到水的解救。水喝下去就呕吐，是因为体内有伏饮，所以外部的水无法进入。因为伏饮也是水，新喝的水遇到伏饮，就会涌溢而出，相互格拒，所以叫做水逆。使用五苓散，能表里双解，出汗后病症就会痊愈。

喻昌说：伤风证原本就有汗，因为有汗，拖延多日没有采用解肌的方法，汗出虽多，只是徒然损耗津液，表证始终没有解除，反而更加烦躁口渴，邪气进入腑中，喝水就呕吐，称为水逆。这是热邪挟带着积聚的水饮上逆，所以外部的水被阻隔而不能进入。服用五苓散，饮用热汤，出汗后表里之症就能同时解除，这是一举两得的方法。

五苓散方

猪苓（十八铢，去掉黑皮）、茯苓（十八铢）、泽泻（一两六铢）、白术（十八铢）、桂（半两）

将以上五味药制成散剂，再放入石臼中进一步打碎。用米汤调和一方寸匕的药散服用，每日服用三次。多饮用温热的水，出了汗病就会痊愈。

【方解】这个方剂，是针对太阳经邪热传入膀胱腑，水气不能正常运化，治疗膀胱及其表里相关病症的药物。它主要治疗两种情况，一是水逆症，即水喝下去就呕吐；二是消渴症，即水喝下去很快就又口渴。膀胱是储存津液的器官，通过气化作用才能排出尿液。邪热侵入膀胱，与水相互结合引病症。如果水的势力强于热，那么水就会壅滞不能运化，水液蓄积在上部，所以水喝下去就呕吐，这是因为膀胱的气化功能失常，导致小便不通畅。如果热的势力强于水，那么水就会被热灼伤，水液在上部被消耗，所以水喝下去很快就又口渴，这是因为膀胱的津液枯竭，导致没有尿液排出。这两种病症都有小便不利的症状，所以都可以用五苓散来主治。如果小便自然通利，就不能使用五苓散，否则恐怕会进一步重伤津液，因为这种情况属于阳明经里证，所以不能用。由此可知，五苓散并非专门治疗水热的方剂，而是治疗水热导致小便不利的主方。以泽泻为君药，其性味咸寒，咸味能入肾与膀胱水腑，寒性可克制热邪；以茯苓、猪苓为佐药，它们味淡渗湿，能通调水道，使水液下输到膀胱，从而使水与热一起泻出；用白术燥湿、健脾，增强脾土功能，就像筑起堤防来制约水液；用桂枝辛温，宣通阳气，蒸化三焦以推动水液运行。泽泻得到茯苓、猪苓的辅助，下降利水的功效加倍，于是小便通利，水液不再蓄积。白术借助桂枝的作用上升，通阳的效果迅，阳气升腾，津液得以运化，口渴自然就止住了。如果热症状没有解除，把桂换成桂枝，服药后多喝温热的水，让身体出汗，病就会痊愈。由此可知，这个方剂不仅能治疗水液停蓄、小便不利的里证，还能解除因水液停蓄而热的表证。在五苓散基础上加人参，名为春泽汤，其用意主要在于助气化以生津液。加茵陈名为茵陈五苓散，治疗湿热黄疸，表里正气不实，小便不利的病症，效果显着。

【集解】程应旄说：太阳经为标，膀胱腑为本。中风热，是标受到邪气侵袭。六七天不缓解，表明标邪已经传入膀胱，这就叫做“犯本”。五苓散与麻黄汤、桂枝汤虽然都是治疗太阳经的方剂，但一个是解肌治疗表证，一个是利小便治疗里证，针对标与本的主治各有不同。

【按语】此条所说的有表里证，并非指热有汗、口干烦渴、水喝下去能消化、小便自然通利这种太阳经与阳明经的表里证。而是指热无汗、口润烦渴、水喝下去就呕吐、小便不利这种太阳经与膀胱腑的表里症。这条病症虽然没有明确指出无汗、小便不利的症状，但如果出汗且小便通利，那么喝下的水就能从体表散或从下焦排出，必然不会出现水逆的症状。仲景使用五苓散时，让患者多喝暖水以使出汗病愈，其目的在于利水汗，所以可知必定存在无汗、小便不利的症状。

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