【医宗金鉴】清代医术指南(医衣哥)_辫坏病脉症并治篇1

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辫坏病脉症并治篇1－2（第1页）

伤寒出现脉象浮，自汗出，小便频数，心里烦躁，轻微怕冷，小腿肌肉拘挛抽搐。反而用桂枝汤，想要攻治其表证，这是错误的。服药后就出现手足厥冷。咽喉干燥，烦躁不安，呕吐气逆的，用甘草干姜汤治疗，来恢复其阳气。如果厥冷症状缓解，足部转温，再用芍药甘草汤治疗，小腿就能伸展。如果出现胃气不和，谵语的情况，少量给予调胃承气汤。如果反复汗，又用烧针治疗，就用四逆汤主治。

【注】伤寒脉象浮，自汗出，这是中风的症状；小便频数，心烦，是里无实热的虚烦；轻微怕冷，是表阳虚不能抵御外邪；小腿肌肉拘挛抽搐，是表寒收引拘急。此时应当用桂枝增桂加附子汤，来温通经络、止汗。现在反而用桂枝汤攻其表，这是很大的错误。服药后就出现手足厥冷，是因为阳气因汗而亡失。咽喉干燥，是因为阴液因汗而枯竭；烦躁，是因为阳气失于潜藏；呕吐气逆，是因为阴寒之气拒格。所以用甘草干姜汤治疗，来缓解阴寒，恢复阳气。如果厥冷症状缓解，足部转温，那么就是阳气已经恢复，应该再用芍药甘草汤治疗，来调和其阴，平衡阴阳，小腿就能伸展。如果胃不和而出现谵语，可知邪气已经转属阳明，应当少量给予调胃承气汤，使其轻微溏泄，胃气调和自然就能痊愈。如果反复汗，是说不只是误服了桂枝汤，而且还误服了麻黄汤。或者又加上用烧针强迫汗，以致亡阳症状都出现了，那就不是甘草干姜汤所能治疗的了，所以又应当用四逆汤，来急救其阳气。

【集注】程应旄说：脉象浮、自汗，虽然类似桂枝汤证，但头项不痛，可知阳气在上部自身不足；怕冷、小腿肌肉拘挛抽搐，可知阴邪又侵袭到下焦。阳虚阴盛，里气上逆，所以有心烦的症状。里阴侵犯表阳，差错只在“烦”字上。看结尾所说，如果反复汗，又用烧针治疗，就用四逆汤主治，可见阴证不一定是真正的直中。治疗一旦失误，寒邪就在治法中形成直中了。

问：症状类似阳旦汤证，按照治法用药病情反而加重，出现手足厥冷，咽喉干燥，两小腿拘挛抽搐而且谵语。老师说半夜手足应当转温，两脚应当伸展。后来就像老师说的那样，怎么知道会这样呢？回答说：寸口脉象浮而大，浮是有风邪，大是正气虚弱，有风邪就会产生轻微热，正气虚弱就会使两小腿拘挛，病的症状类似桂枝汤证，于是加入附子，增加桂枝用量使汗出，附子温通经络，这是因为阳气亡失的缘故。出现手足厥冷，咽喉干燥，烦躁，阳明里邪内结，谵语烦乱，再服用甘草干姜汤，半夜阳气恢复，两足应当热，小腿还稍微有些拘挛，再给予芍药甘草汤，这样小腿就能伸展，用承气汤使大便轻微溏泄，就能止住谵语，所以知道病可以痊愈。

【注】这里设置问答，是为了申明上条的含义。桂枝汤证应当用桂枝汤，遇到时令温热，或者病人本身有热，就用阳旦汤，也就是桂枝汤加黄芩。遇到时令寒冷，或者病人本身有寒，就用阴旦汤，也就是桂枝汤加干姜。症状类似阳旦汤证，是说心烦似乎有热。按照治法用药，是说按照治法用阳旦汤。因为心烦、小便频数、咽喉干燥，似乎是阳旦汤证，但没有仔细审察小腿肌肉拘挛抽搐、轻微怕冷的症状，这是阴寒证，就用阳旦汤攻治其表，这是错误的。所以导致病情加重，出现手足厥冷、咽喉干燥、两小腿拘挛抽搐、谵语等坏症。老师说半夜手足应当转温，两脚应当伸展，像他所说的那样是什么原因呢？回答说：诊脉浮大，就是风邪致虚，不是寒邪致虚，所以由此知道只用桂枝汤不足以治疗寒邪，而要加入附子温通经络。即使有阳明里邪内结、谵语烦乱等症状，也全然不在意。而且还要再给予甘草干姜汤，到半夜阳气恢复，足部热，小腿还稍微有些拘挛，就给予芍药甘草汤来调和其阴，这样小腿就能伸展，接着用承气汤治疗阳明里邪内结，所以轻微溏泄而谵语停止，病就可以痊愈了。这都是因为救治得法罢了。

阳旦汤方（补）

桂枝（三钱）芍药（二钱，酒焙）甘草（二钱，炙）黄芩（三钱，酒炒）生姜（三片）大枣（二枚，掰开）

以上诸药加水煎煮，煮好后去掉药渣，趁热服用，不拘时间，一天服用两三次。在这个方剂基础上加入干姜，就叫做阴丹汤。

甘草干姜汤方

甘草（四两，炙）干姜（二两，炮）

以上两味药，用三升水来煎煮，煮至剩下一升五合时，去掉药渣，分两次温服。

芍药甘草汤方

芍药（四两）甘草（四两，炙）

将上述两味药，加入三升水，煎熬至药液剩下一升五合，滤去药渣，分两次温热后服用。

伤寒病人经过吐法、下法治疗后，又进行汗，出现心中虚烦，脉象极为微弱。到了八九日，出现胃脘部痞塞坚硬，胁肋部位疼痛，气向上冲逆至咽喉，头目眩晕昏沉，经脉跳动、肌肉惕动，时间一长就会展成痿症。

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【按语】“八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉”这三句，与上下文的文意不连贯，肯定是在古籍传抄过程中出现了文字颠倒错乱。注释家们因为这三句，所作的注释都繁杂琐碎、牵强附会。其实不知这个病症，总体是由于汗出过多，严重损耗津液而形成的，应当使用补气补血、益筋壮骨的药物，历经一年时间才有可能痊愈。

【注释】伤寒病人在经过吐法、下法后，又再次汗，这是治疗方法不当，所以导致阳气和阴液都虚弱。阴液亏虚，所以出现虚烦；阳气虚弱，所以脉象微弱；阳气微弱不能上升，所以会头目眩晕昏沉；阴液亏虚不能濡养身体，所以经脉跳动、肌肉惕动。阳气和阴液长期亏损，久而久之全身肢体就会失去滋养，从而导致身体乏力、筋脉软弱，最终形成痿症。

伤寒六七天，经过峻烈的泻下之后，寸部脉象沉且迟缓，手足厥冷，尺部脉象摸不到，咽喉不适，咯吐脓血，泄泻下利不止，这种情况很难治疗，应用麻黄升麻汤主治。

【注释】伤寒六七天的时候，邪气传至厥阴经，此时正处于厥热相互胜复的阶段，医生没有详细审察阴阳状况，就使用峻烈的泻下之法，导致病情转变为中焦虚寒、下焦阳气虚脱的坏证。中焦虚寒，所以寸部脉象沉迟，手足厥冷；下焦阳气虚脱，所以尺部脉象摸不到，泄泻下利不止。大概在未泻下之前，阳经中还潜伏着表热，泻下之后，表热就乘虚下陷，向内侵犯厥阴经，厥阴经环绕咽喉，贯穿横膈，注入肺脏，所以出现咽喉不适，咯吐脓血。这是阴阳错杂、表里混淆的证候，如果温下焦的寒，恐怕会助长上焦的热，想要清上焦的热，又会加重中焦的寒，所以仲景用这个麻黄升麻汤来主治，正是要告诉人们阴阳错杂的病症难治，应当从表里上下寻求治疗方法。因为下寒上热，本来就难以用药温治，里寒且无汗，还应当解表，所以使用麻黄升麻汤，以解表和里，清上温下，根据具体症状进行治疗。

【集注】程知说：这里讲的是厥逆有因误下而导致病情变化的情况。凡是伤寒热邪炽盛的患者，其阴液必然亏虚，六七天虽然正值邪气传里的时候，但如果表证仍然存在就用峻烈的泻下之法，那么阴液受伤而阳气也会内陷。寸部脉象沉迟，手足厥冷，下利不止，这是损伤了阳气，导致气向内陷；尺部脉象摸不到，咽喉不适，咯吐脓血，这是损伤了阴液，导致热邪向内逼迫。一次泻下失误，既伤了阳气，又伤了阴液，所以病情难治，用麻黄升麻汤，来升提阳气、调理下焦，清热滋阴。因为传经的热邪，从外侵入到内里的，仍然应当使其从内里透出到外部。所以说：汗出病就会痊愈。

喻昌说：寸部脉象沉而迟缓，明显是阳气入阴的缘故，不能简单地认为是阳气衰微。所以虽然手足厥冷，尺部脉象摸不到，泄泻下利不止，但可知并非是纯粹的阴寒而没有阳气。况且咽喉不适，咯吐脓血，又是阳邪与阴邪相互搏结、上逆的征象，所以仲景特意在阴证中宣阳气，使汗出而错杂的邪气得以全部解除。

麻黄升麻汤方

麻黄（二两半，去节）升麻（一两一分）当归（一两一分）知母（十八铢）黄芩（十八铢）葳蕤（十八铢）石膏（六铢，碎绵裹）白术（六铢）干姜（六铢）芍药（六铢）天冬（六铢，去心）桂枝（六铢）茯苓（六铢）甘草（六铢，炙）

将以上十四味药，加入一斗水，先煮麻黄一到两沸，撇去上面的浮沫，再加入其他药物，一起煎煮至药液剩下三升，滤去药渣，分三次温服，每次服药间隔时间大约像煮三升米所用的时长，要把药服完。服药后汗出，病就会痊愈。

【方解】如果是单纯下寒上热而没有表证，应当以黄连汤为治疗的法则。但如今伴有表证，所以另外设立这个麻黄升麻汤，以表明要根据具体症状灵活斟酌用药的治疗思路。升麻、葳蕤、黄芩、石膏、知母、天冬，这些属于能升举上行、清解邪热的药物，使用它们既可以避免药物作用于下焦寒邪而助热，又能够滋养上焦阴液。麻黄、桂枝、干姜、当归、白芍、白术、茯苓、甘草，这些属于辛甘散、走表温通的药物，使用它们可以使药力不致助长上焦热邪，并且能够调和内里。把药物煎好后分三次温服，全部服完，服药后汗出病就痊愈。这样的用意在于药力和缓，不会损伤正气，又能彻底祛除病邪。虽然脉象表现为寸脉沉迟、尺脉摸不到，症状有手足厥冷、下利不止，但归根结底并非纯粹的阴寒邪气致病，所以同时伴有咽喉疼痛、咯吐脓血的症状，这是寒热交杂、阴阳错乱的病症，都是因为过度攻下损伤中焦脾胃所导致的病变。因此仲景使用这个麻黄升麻汤，以祛除病邪为主要目的，病邪祛除后正气自然就会恢复安定。

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