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辫坏病脉症并治篇1－3（第1页）

伤寒病已经八九天，误用攻下之法，出现胸部满闷、心烦惊惕不安、小便不利、胡言乱语、全身沉重、不能转侧的，用柴胡加龙骨牡蛎汤主治。

【注释】伤寒病八九天，邪气尚未解除，表证还没有完全消除，不可使用攻下之法。如果误用攻下，邪气就会乘虚内陷。邪在上焦，轻的出现胸部满闷，重的就会形成结胸，胸部满闷，是热邪进入胸部，气机壅塞所致。邪在中焦，轻的出现心烦惊惕，重的就会昏迷狂，心烦惊惕、胡言乱语，是热邪侵扰心脏，心神不能安宁。邪在下焦，轻的出现小便不利，重的就会出现少腹满痛，小便不利，是热邪客于下焦，水道受阻。邪气壅滞三焦，营卫之气不能运行，水液没有出路，就向外渗到肌肉肌肤，所以全身沉重，不能转侧。用柴胡加龙骨牡蛎汤主治，其主要思路在于和解少阳、镇静安神、攻补兼施。

【按语】此条所说的是阳经湿热导致的身体沉重，如果认为是津液耗亡、血液涩滞，阳气不能敷布，属于阴经湿寒导致的身体沉重，那就错了。寒湿导致的身体沉重，用真武汤、桂枝附子汤治疗，因为口不渴表明里无热；热湿导致的身体沉重，用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，因为有谵语心烦表明胃中有热。风湿、风温导致的身体沉重，也不外乎兼寒或者兼热，所以此汤中用茯苓、半夏、大黄作为佐药。

【集注】方有执说：胸部满闷，是攻下之后里气虚弱，表热之邪入里，挟带着水饮向上搏结于胸膈，所以心烦。惊恐损伤心脏，心脏藏神且居于膈上，正气虚弱而邪气强盛，所以心神不宁。全身沉重、不能转侧，是因为伤寒本来就全身疼痛，津液耗亡而血液涩滞不利，所以变为沉重且更加严重。

程知说：攻下之后出现心烦腹满，用栀子、厚朴治疗，因为邪气入腹；攻下之后出现胸部满闷、心烦惊惕，用龙骨、牡蛎治疗，因为邪气入心。因为火劫导致心烦惊惕，用桂枝、龙骨、牡蛎治疗，是挽回外越的心阳；因为攻下导致心烦惊惕，用柴胡、龙骨、牡蛎治疗，是解除内郁的心阳。大小陷胸汤证，根据病位高下、病情缓急来区别；各种泻心汤证，根据寒热虚实来辨别。半夏、茯苓治疗痰饮，黄芩、黄连降逆，栀子、豆豉涌吐虚烦，人参、附子回救阳虚，攻下之后的治疗大法，都完备在此了。

喻昌说：伤寒八九日，过了本经才攻下，可算是谨慎了。谁知道外邪还没有完全解除，邪气乘虚内陷，邪气还在表的时候，里面的病患就已经累及到神明，在这种情况下要补天浴日（指挽回危局），难道是容易的事吗。

张璐说：这属于少阳的里证，各家注释为心经病症，是错误的。因为少阳有三禁，不可随意触犯。虽然八九日过了本经才攻下，尚且邪气内犯，胃土受到损伤，胆木失去滋养，痰饮聚于膈上，才出现这样的变证，所以用小柴胡汤和解内外，逐饮通津，加龙骨、牡蛎，来镇肝胆的惊惕。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡（四两）半夏（二合，洗）龙骨（一两半）人参（一两半）大黄（二两）牡蛎（一两半）茯苓（一两半）铅丹（一两半）桂枝（一两半）生姜（一两半）大枣（二枚，掰开）

以上十一味药，加入八升水，煎煮至剩下四升，放入切成棋子大小的大黄，再煮一两滚，滤去药渣，每次温服一升。

【方解】这种病症，是阴阳错杂的邪气所致；这个药方，也是攻补错杂的药物组合。柴胡、桂枝用来解除尚未清尽的表邪，大黄用以攻逐已经内陷的里热，人参、生姜、大枣能够补充正气、调和胃气，茯苓、半夏可利水并降逆气，龙骨、牡蛎、铅丹药性涩重，能镇惊、收敛心神，使神明安定。这就是以错杂配伍的药物，来治疗阴阳错杂之病症。

对于平素多汗的人，如果再次大量汗，必然会出现神情恍惚、心慌意乱，小便结束后，阴茎疼痛，（此处“与禹余粮丸”一句为衍文，即多余文字，禹余粮丸是治疗痢疾的药物，与本病症不相符）。

【按语】禹余粮丸为涩痢之药，与此症不合。“与禹余粮丸”五字，是多余的文字。

【注释】所谓汗家，指的是平素就容易出汗的人。重汗，指的是大量汗。心主司血液，汗是心所主的津液，大量汗，血液就会受到严重损伤，心脏失去所依赖的物质基础，所以会神情恍惚，心志不能安宁。津液在下部枯竭，宗筋失去滋养，所以小便结束后，阴茎会疼痛。

【集注】方有执说：心主司血液并藏纳神明，出汗过多就会导致血虚，心的居所空虚，神情恍惚、心慌意乱，是因为心的居所空虚，神明纷散。阴，指的是宗筋。疼痛，是因为津液枯竭，宗筋失去了荣养。

程应旄说：心主司血液，汗是心的津液，平素多汗的人，心虚血少是可想而知的。再次大量汗，就会导致心脏失去滋养，神明恍惚，呈现出忡忡不安的样子，这就叫做乱。小肠与心互为表里，心的津液亏虚，小肠的水液也会枯竭，所以小便结束后阴茎会疼痛。

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经常鼻出血或吐血的人，不可以汗，如果汗，必然会出现额头部位凹陷，额上的脉络拘急，眼睛直视，不能眨眼，难以入眠。

【注释】衄家，这里包括吐血的情况。凡是鼻出血、吐血的人，阴气会突然损耗，如果再汗，汗出之后津液枯竭，各种脉络失去滋养，那么额头两角凹陷处的脉络就会被热邪灼伤，所以拘紧而且急迫。目直视，就是眼睛瞪着不转动眼珠。不能眴，就是眼睛的睫毛不能闭合。这也都是因为热邪灼伤脉络，使其收缩导致的。不能入眠，是因为阳气不能进入阴分。以上所见到的病症，都是阳盛阴微的危险证候，谁说衄家可以轻易汗呢。

【集注】喻昌说：眼睛得到血液的滋养才能视物，汗是血液所化，经常鼻出血的人，清阳之气平素就受到损伤，如果再汗，那么额头必然会凹陷，这是上焦津液枯竭的反应。各种脉络都与眼睛相连，筋脉拘急，眼睛就会向上瞪着不能闭合，眼睛不能闭合，就无法入眠。伤寒出现心烦、闭目欲睡的，必然会鼻出血，适宜用麻黄汤汗。这里说的是平素失血的人，要禁忌汗，是因为不能让本来就虚弱的身体更加虚弱。

失血之后的人，不可以汗，如果汗就会出现寒战、身体抖动。

【注释】凡是失血之后，气血还没有恢复，这样的人就是亡血虚家，都不可以汗。大概在失血之初，固然属于阳热，然而失血之后，热随着血液流失，热固然消除了，但是气也随着血液而损耗，阳气也变得危急了。如果再汗，那么阳气就会更加衰微，身体无力支撑，所以身体寒冷、颤抖，身体振振耸动，这是必然的。汗损伤阴虚之人的津液，汗出就会导致亡阴，就如同暴吐衄血之人的汗，所以会出现不能眨眼、不能入眠等亡阴的病症。汗损伤阳虚之人的阳气，汗出就会导致亡阳，就如同亡血虚家的汗，所以会出现寒战、身体抖动等亡阳的病症。

【集注】方有执说：失血之人阴已经亏虚，再汗又会损伤阳气，所以会寒战、身体抖动。

程应旄说：失血之人阴虚，阳气已经失去依靠，如果汗，阳气就会从外脱失，所以会寒战、身体抖动，这就是阴阳两竭。凡是遇到应当汗的病症，就应当顾虑阴经的荣血，情况就是这样。

魏荔彤说：与其在汗出亡阳之后才去救治阳气，不如在汗没有出之前就先滋养阴液来维系阳气，不让汗出导致亡阳，这样更好。

咽喉干燥的人，不可以汗。

【注释】咽喉干燥，是津液不足的表现，如果再汗，津液就会更加干枯，所以要禁忌。即使这个人有可以汗的病症，也不可以汗。

【集注】方有执说：咽喉干燥，是津液素来亏虚，根源在于肾水不足，因为足少阴肾经的脉络循行经过喉咙，汗会使津液更加耗亡。

程应旄说：凡是遇到可以汗的病症，一定要顾虑上焦的津液，情况就是这样。

张璐说：这条与“咽中闭塞”看似相同，实际不同。这里是告诫不要汗来损耗阳明的津液，那里是告诫不要汗来损耗少阴的血液。

患有淋病的人，不可以汗，如果汗就会出现小便带血。

【注释】所谓淋家，是湿热蓄积在膀胱，导致水道涩痛的病症。如果汗，湿邪随着汗排出，热邪必然独自留存，膀胱的水液匮乏，逼迫膀胱本经的血液，随着小便排出。

【集注】程知说：膀胱里有热就会导致淋病，再汗，膀胱就会更加干燥，从而出现小便出血。

患有疮疡的人，即使身体疼痛，也不可以汗，如果汗就会引痉病。

【注释】疮疡初期，毒热还没有形成，按照治法应当汗疏散。但已经破溃之后，气血已经受到损伤，即使有身体疼痛，属于应当汗的表证，也不可以汗。恐怕汗出之后荣卫更加虚弱，外界风邪乘虚侵袭，即使没有受到外风侵袭，筋脉失去津液滋养，也必然会导致颈项强直、角弓反张，从而形成痉病。

【集注】喻昌说：身体疼痛是寒邪损伤荣分的症状，本来应当汗。但患有疮疡的人，肌表平素虚弱，荣血暗中耗损，如果再汗，外界风邪就会侵袭虚弱的肌表，体内血液不能荣养筋脉，必然会导致颈项强直、身体反张，从而形成痉病。痉病也是膀胱经的病症。

患太阳伤寒的人，使用温针治疗，病人必定会受到惊吓。用烧针使其汗，针孔处受到寒邪侵袭，出现红肿结块的，必然会引奔豚病。病人感觉有气从少腹向上冲逆至心脏的，应当先在结块上各艾灸一壮，再给予桂枝加桂汤，并且增加桂枝的用量。

【注释】患太阳伤寒的人，使用温针治疗必定会受惊，是说患伤寒的人，突然使用温针，其内心恐惧必然会受到惊吓，并非是温针治疗之后一定会产生惊病。烧针就是温针，用烧针取汗，也是一种汗方法，但是针孔处应当注意避寒，如果不谨慎，外面受到寒邪侵袭，火邪郁滞在经脉之中，血液不能流通，必然会结成红肿的结块。而且温针的火邪，使局部出现红色结块，又受到寒邪侵袭，所以不但病不能解除，反而会招致阴邪。大概在使用温针的时候，病人的心已经受到惊吓，所以肾中的阴邪趁着心脏的虚弱，向上侵犯心阳而引奔豚病。奔豚病，是肾中的阴邪所致，其症状是感觉有气从少腹向上冲逆至心脏。先在结块上各艾灸一壮，是为了在外祛除寒邪，接着给予桂枝加桂汤，增加桂枝的用量，是为了在内攻伐肾中的阴邪。

桂枝加桂汤方

于桂枝汤方内，更加桂二两，成五两，余依桂枝汤法。

【集解】徐彬说：这是由于太阳经感受风邪，通过烧针来汗，之后又再次感受寒邪，邪气顺着与太阳经相表里的膀胱腑，侵袭与之相合的肾脏，从而引奔豚病。所以仍然按照治疗太阳经病的原则，使用桂枝汤全方。加倍使用桂枝，是因为这样既能在体内泻除肾中的阴气，又能同时驱散体表的寒邪。

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