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胸痹心痛短气病脉症并治第九（第1页）

老师说：诊脉应当观察脉象的太过与不及。若寸口脉微（阳脉呈现阴脉之象），尺中脉弦，就会生胸痹而疼痛。之所以如此，是因为人体极为虚弱。如今可知上焦阳虚，之所以出现胸痹心痛，是因为尺中脉弦，下焦阴邪过盛。

【注释】脉象太过会引疾病，不及同样会引疾病，所以诊脉要通过观察太过与不及来判断病症。阳微，指寸口脉微，阳脉出现阴脉特征表明阳不及，意味着上焦阳虚。阴弦，指尺中脉弦，阴脉呈现阴脉特征表明阴太过，即下焦阴寒实证。凡是阴寒实证之邪，都能够向上侵犯上焦阳虚之处，所以会导致胸痹心痛。胸痹病情较轻的，类似现在所说的胸满；病情较重的，类似现在所说的胸痛。

【集注】李彣说：《内经》讲：胃脉平和时不易察觉，太过或不及就会出现病症。寸脉属阳，用于候上焦，正好对应胸中部位。若阳脉不及而显微弱，就是阳虚，病在上焦，所以会患胸痹。尺脉太过且弦，就是阴盛，可知病在下焦，因此阴邪上逆而导致疼痛。

尤怡说：上焦是阳气所在之位，而微脉表示极度虚弱，所以说责其极虚。

平常人没有恶寒热，却出现短气、呼吸不畅，这是实证。

【注释】平人，指没有疾病的人。无寒热，即没有表邪。平常人无缘无故出现短气、呼吸不畅的症状，不能认为是虚证，这必定是邪气阻滞在胸中，闭塞不通，阻碍呼吸，应当从实证的角度考虑。

【集注】李彣说：上一节说责其极虚，这里又说实证，为什么呢？《内经》说：邪气之所以能够侵犯人体，必定是正气先虚，邪气留滞而不离去，疾病就表现为实症。不过短气与少气有所区别，少气是气息微弱，说话声音低，《内经》说：说话声音低微，整天重复言语，这是元气耗夺。短气是呼吸短促，不能连续，似喘又不是喘，好像有气上冲，所以像喘但不耸动肩膀，像呻吟但没有痛苦的表情。

尤怡说：平人，指平素没有疾病的人。无寒热，即没有新感外邪。却出现短气、呼吸不畅，应当是体内之气因邪气阻滞而呈实症，可能是痰、食积或水饮阻碍了气机的升降。

胸痹之病，表现为喘息、咳嗽、吐痰，胸背疼痛，呼吸短促，寸口脉沉而迟，关上脉小紧而数，用栝楼薤白白酒汤治疗。

【注释】寸口脉沉而迟，沉表明里气滞，迟表明脏腑内寒，主上焦脏腑寒气阻滞。关上脉小紧且数，小主阳虚，紧数主寒痛，表明中焦气机急迫、寒邪疼痛。胸背是心肺所在之处，阳气一旦虚弱，各种寒邪阴邪就会乘虚而入，导致胸背气机闭塞不通，病情轻者表现为胸满，重者表现为胸痛，这是必然的道理。喘息、咳嗽、吐痰、呼吸短促是胸痹必然出现的症状。使用栝楼薤白白酒汤治疗，是运用辛味药来开通胸痹，用温性药来运行阳气。

【集注】赵良说：凡是寒浊之邪阻滞在上焦，就会阻碍上下往来之气，堵塞前后阴阳之位，从而导致喘息、咳嗽、吐痰、疼痛、呼吸短促等症状。

程林说：胸中是心肺所居之处，所以会出现喘息、咳嗽、吐痰。各种阳气在胸中受纳，然后转输到背部，气机痹阻不通，就会出现胸背疼痛，气息短促。

栝楼薤白白酒汤方剂：

栝楼实（一枚，捣碎）薤白（半斤）白酒（七升）

以上三味药，一同煎煮至剩二升，分两次温服。

胸痹，不能平卧，心痛连及背部，用栝楼薤白半夏汤治疗。

【注释】上一条胸痹胸背疼痛，还能平卧，因为疼痛较轻且气未上逆。这一条心痛连及背部且不能平卧，表明疼痛剧烈且气上逆。所以仍用前方，大量加入半夏以降逆气。

【集注】尤怡说：胸痹不能平卧，是因为胸中疼痛剧烈，肺气上逆不能下行。心痛连及背部，是因为气机闭塞，前后不通畅，所以痹阻更为严重。之所以如此，是因为有痰饮相助。

栝楼薤白半夏汤方剂：

栝楼实（一枚，捣碎）薤白（三两）半夏（半升）白酒（一斗）

以上四味药，一同煎煮至剩四升，每次温服一升，一天服三次。

【集解】魏荔彤说：使用半夏的苦味，以开郁行气，疼痛剧烈表明郁结严重，所以减少薤白的用量，使用半夏的燥性，更能使胶腻的痰饮随着药汤被荡涤。一天服三次，也是因为从上焦治疗，应慢慢多次服用。

心痛连及背部，背痛又连及心脏，用乌头赤石脂丸治疗。

【注释】上一条心痛连及背部，还有疼痛休止的时候，所以用栝楼薤白白酒加半夏汤这种平和的方剂治疗。这一条心痛连及背部，背痛又连及心脏，是疼痛连绵不止，表明阴寒邪气极为强盛，几乎要使阳气熄灭，不是薤白白酒汤所能治疗的，所以用乌头赤石脂丸治疗。方中乌头、附子、蜀椒、干姜，一派大辛大热之药，别无他顾，只是峻猛驱逐阴寒邪气。

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【集注】李彣说：心痛在内连及背部，是内病传至外；背痛在外连及心脏，是外病传入内。所以既有附子的温性，又用乌头的迅猛，佐以干姜行阳气，大力驱散寒邪，佐以蜀椒下气，大开郁结。担心药力过于猛烈，所以又佐以赤石脂入心，以固涩收敛阳气。

赤石脂丸方剂：

蜀椒（一两，另一说法为二分）乌头（一分，炮）附子（半两，炮。另一说法为一分）赤石脂（一两，另一说法为二分）干姜（一两，另一说法为一分）

以上五味药，研成粉末，用蜜制成如梧桐子大小的药丸。饭前服用一丸，一天服三次，若病情无改善可稍微增加药量。

胸痹，疼痛时缓时急，用薏苡附子散治疗。

【注释】缓急，指胸痹疼痛有时缓解有时作。应当根据疼痛的缓急来进行治疗。若疼痛缓解而不作，用栝楼薤白白酒汤治疗。如今疼痛时缓时急，所以用薏苡附子散，迅开通痹阻之气，快扫除阴寒邪气。

薏苡附子散方剂：

薏苡仁（十五两）大附子（十枚，炮）

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