【医宗金鉴】清代医术指南(医衣哥)_痰饮咳嗽病脉症并治第十三1

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痰饮咳嗽病脉症并治第十三1－3（第2页）

【集注】魏荔彤说：咳嗽的原因，有因饮用冷饮而咳嗽的，有因外感风寒而咳嗽的，即所谓形体受寒、饮用冷饮就会损伤肺脏，这是外感风寒导致的咳嗽。有因劳累而咳嗽的，即所谓阴虚内热，虚火煎熬肺金，这是内伤虚劳导致的咳嗽。这里所说的与这些情况都无关。仲景称其为“咳家”，专门指痰饮在体内，逆气上冲导致的咳嗽。所以其脉象必然是弦脉，没有外感患者脉象的浮象，也没有内虚患者脉象的数象，只要见到弦脉，就知道是体内有水饮致病，用十枣汤主治，使水邪受到制约，从而向下流注，避免向上逆冲。

脉象双手都弦，是寒证，大多是经过大泻下之后里气虚弱所致。脉象单手弦，是水饮病。

【按语】此条原在第一条“微者短气”之后，现在分在此处。

【注释】脉象双弦，是指两手的脉象左右都弦；偏弦，是指左手或者右手，脉象单弦。偏弦主水饮病，所以应当攻下；双弦主寒症，不应当攻下。即使偏弦应当攻下，也不可用大泻下之法，如果大泻下，就会使里气虚弱，单弦就会变为双弦。弦脉属于阴脉，重阴就会表现为寒，所以说：双弦主寒症。这又告诉医者，不可仅依据弦脉就认定为水饮病。

脉象弦迟，体内有寒饮，冬夏两季难以治疗。

【按语】“脉弦数”的“数”字，应当是“迟”字，才与寒饮的病理相符合，这是传抄错误。

【注释】单弦主水饮，本来应当攻下，如果单弦兼迟，并且体内有寒饮，就不可攻下。寒饮导致的咳嗽，在冬夏两季难以治疗，是因为夏季阴气在内最盛，冬季阴气在外部最盛。这是承接上两条，详细说明弦脉水饮病可攻下、不可攻下的道理。

长期咳嗽数年，脉象虚弱的，可以治疗；脉象实大且数的，会死亡。脉象虚的，必然苦于头目昏冒，这是因为患者原本胸中有支饮，治疗应当从痰饮病的治法入手。

【注释】长期咳嗽数年，就是现在所说的年年作的痰饮咳嗽、水喘病症。如果脉象虚弱，可知邪气没有展，所以可以治疗。如果脉象实大且数，可知邪气日益展，所以会死亡。如果脉象虚，可知正气虚弱，必然苦于头目昏冒，仔细询问患者，平素本来就有支饮，那么就不必专门治疗咳嗽，应当从痰饮病的治法中寻求治疗方法。

【集注】尤怡说：长期咳嗽数年不愈，是支饮浸渍肺脏导致咳嗽，水饮长期不消散，咳嗽就长久不愈。咳嗽时间久了，正气必然虚弱，而脉象反而实大且数，说明邪气仍然强盛，以强盛的邪气，侵犯已经虚弱的正气，病情能够长久维持吗？所以预后不良。如果脉象虚，说明正气固然虚弱，但水饮之气也衰弱，所以可以治疗。然而水饮虽然衰弱，但正气不能抵御，仍然足以向上蒙蔽清阳之气，所以患者必然苦于头目昏冒。这种病是由支饮导致的，祛除水饮病就会自愈，所以说：治疗应当从痰饮病的治法入手。

咳嗽气逆，倚靠着物体呼吸，不能平卧，用小青龙汤治疗。服用小青龙汤汗后，出现多唾、口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥冷，气从少腹向上冲至胸咽，手足麻木，面部如醉酒般热，随后热气又向下流至大腿内侧，小便困难，还时常头目昏冒，此时用茯苓桂枝五味甘草汤，治疗气上冲的症状。气上冲症状减轻后，却反而咳嗽加重，胸满，此时用苓桂五味甘草汤去掉桂枝，加干姜、细辛，治疗咳嗽和胸满。咳嗽胸满症状缓解后，又再次口渴，气上冲症状复，这是因为细辛、干姜属于热药，服用后应当随即口渴，但口渴反而停止，这是因为有支饮；有支饮的患者，按照常理应当头目昏冒，头目昏冒必然会呕吐；呕吐的患者再加入半夏以祛除水饮，用茯苓桂枝五味甘草汤去掉甘草、桂枝，加细辛、干姜、半夏汤治疗。水饮祛除，呕吐停止，患者出现面部浮肿，加杏仁治疗。这种症状本应加入麻黄，但因为患者已经手足麻木，所以不加入麻黄，如果错误地加入麻黄，必然会导致厥逆。之所以这样，是因为患者血虚，麻黄会散其阳气。如果面部如醉酒般热，这是胃热上冲熏蒸面部，加大黄以通利胃热。

【按语】“小青龙汤下已”的“下”字，应当是“汗”字，大、小青龙汤都是汗的方剂，必定是传抄错误。

【注释】咳逆，是古代对咳嗽的称呼；倚息，就是现在所说的呼吸急促。咳嗽，呼吸急促，不能平卧，久病大多属于痰饮病，新病常常兼有外感寒邪，所以适宜用小青龙汤汗，以散体内水饮和外部寒邪。小青龙汤辛温散作用强大，只有体质壮实的人适宜使用，如果误用于体质虚弱的人，辛热之性会损伤阴液，所以会多唾、口燥；散作用过强会损伤阳气，所以会手足厥冷；面部如醉酒般热，是阳气外浮；小便困难，气上冲，是阴液内竭；脉象沉微，是里气虚弱；手足麻木，是表气虚；时常头目昏冒，是虚弱到了极点。虽然阴阳表里都虚弱，但这属于误汗导致的寒热错杂的坏病，所以用茯苓桂枝五味甘草汤，先通调阳气、调和阴气，等待气上冲症状平复，再商议其他治法。现在气上冲症状虽然减轻，但反而咳嗽加重、胸满，就可知寒饮停聚在胸中，所以嫌弃桂枝偏于走表，加入干姜、细辛专门克制胸中寒饮。服用后咳嗽胸满症状缓解，却又再次口渴，气上冲症状复，就可知是阴火上逆，被干姜、细辛等热药所触动。如果服药后随即口渴，过一会儿口渴反而停止，这是因为患者平素就有支饮。有支饮的患者，按照常理应当头目昏冒，这里的头目昏冒是因为水饮上逆胸中导致呕吐而头目昏冒，并非阳虚被水饮阻滞不能上升导致的头目昏冒。所以仍然用原方再加入半夏，以祛除水饮，去掉甘草，是担心甘草甘味助长呕吐。水饮祛除，呕吐停止，患者出现面部浮肿，加杏仁以降逆止咳，祛除上逆的余邪，如果不是因为呕吐咳嗽导致面部浮肿，那么就是风邪侵袭，应当加麻黄。现在患者血虚，手足麻木，阳虚，手足厥冷，并且是在呕吐咳嗽后出现浮肿，所以不加麻黄。如果同时伴有面部如醉酒般热，这是胃热上冲熏蒸面部，再加大黄以通利胃热即可。

苓桂五味甘草汤方

茯苓（四两）、桂枝（四两）、甘草（三两，炙）、五味子（半升）

以上四味药，用水八升，煮取三升，去掉药渣，分三次温服。

苓甘五味姜辛汤方

茯苓（四两）、甘草、干姜、细辛（各三两）、五味子（半升）

以上五味药，用水八升，煮取三升，去掉药渣，温服半升，一日服三次。

苓桂五味甘草去甘草去桂加干姜细辛半夏汤方

茯苓（四两）、细辛、干姜（各二两）、五味子、半夏（各半升）

以上五味药，用水八升，煮取三升，去掉药渣，温服半升，一日服三次。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

茯苓（四两）、甘草（三两）、五味子（半升）、干姜（三两）、细辛（三两）、半夏（半升）、杏仁（半升，去皮、尖）

以上七味药，用水一斗，煮取三升，去掉药渣，温服半升，一日服三次。