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删补名医方论3－2（第1页）

越婢汤

主治风水之症，症见厌恶吹风，全身都出现肿胀，脉象浮，口不渴，持续自汗出，没有高热。还可治疗里水之症，表现为全身及面目黄、肿胀，脉象沉，小便不利，因而导致水肿病。假如小便自然通利，这是津液耗损，所以会出现口渴的症状，此时也宜用越婢加术汤。

药物组成：麻黄（六两）、石膏（半斤）、生姜（三两，切片）、大枣（十五枚，擘开）、甘草（一两）。

若厌恶吹风症状明显，加一枚炮附子。

将以上五味药，加入六升水，先煮麻黄，撇去浮沫，再加入其他药物，煮取三升药液，分三次服用。

【集注】喻昌说：越婢汤，是在不明显汗之中微微表的方剂，大体上是取其通调营卫的作用。麻黄、石膏这两味药，一为甘热，一为甘寒，合用之后，脾脏偏于阴寒就用甘热之药来调和，胃腑偏于阳热就用甘寒之药来调和。乃至风热这种阳邪，水寒这种阴邪，凡是与中土不协调的，都能够使用越婢汤，这是为什么呢？因为中土不协调，水谷就不能化生其精微强悍之气来充实营卫。营卫虚弱，那么无论寒邪还是热邪，都能够壅塞在营卫运行的通道，从而导致表里不通畅。所以在表的风水之证要用它，在里的水肿伴有口渴且小便自然通利的情况，也一定要用它，无非是希望它不要损害中土。不损害中土，自然就能够在疾病刚刚萌时消除隐患。

赵良说：五脏各自有其阴阳属性，唯独脾胃居于中间而与阴阳两方面都相关联。所以土气不只是形成四季之气，土气也是顺应东南西北四方之后才得以形成，并非仅仅由火所生。于是四方有水寒这种阴邪，就会应于脾脏；风热这种阳邪，就会应于胃腑，饮食五味的寒热，凡是进入脾胃的也是如此。一旦有所干扰，就会导致脾气不调和，胃气不清净，水谷也就不能化生精微物质来运行营卫，充实阴阳。甘味，是土的本味，所以脾气不调和时，用甘热之药来调和；胃气不清净时，用甘寒之药来清理。麻黄味甘性热，走行于手足太阴经，连及皮肤，在三阴经中运行气机，以祛除阴寒之邪；石膏味甘性寒，走行于手足阳明经，到达肌肉，在三阳经中运行气机，以祛除风热之邪。既利用它们的甘味进入中土，利用寒、热之性来调和阴阳，利用其善于走行的特性来散脾气，再用甘草调和中焦、缓和急迫。麻黄与石膏两药相互协同而挥功效。大枣味甘，能补脾中的血液；生姜味辛，可增益胃中的气。厌恶吹风是因为阳虚，所以加附子来补阳。对于风水之证，则加白术，以散皮肤间的风水之气，生水谷精微来宣通营卫，白术与麻黄、石膏相互为用，引导药物进入中土。越婢汤这个名称，不也很恰当吗？

【按语】喻昌的论述明晰透彻，赵良的说法，能够详细剖析其中的道理，启后学，所以将二者都记录下来。

麻黄杏仁甘草石膏汤

主治温热之邪在体内作，导致表里都出现热象，症状表现为头痛、身体疼痛，不恶寒反而恶热，无汗且气喘，极度烦躁、口渴，脉象无论寸关尺（阴阳）都呈浮象，使用本方可以汗并清泻火热。若脉象浮弱、沉紧、沉细，且有恶寒、自汗出而口不渴的症状，则禁止使用。

药物组成：麻黄（四两，去除芦节）、杏仁（五十枚，去皮尖）、甘草（二两，炙制）、石膏（半斤，打碎，用棉包裹）。

将以上四味药，加入七升水，先煮麻黄，煮至水减少二升，撇去上面的浮沫，再加入其他药物，煮取二升药液，滤去药渣，每次温服一升。

【集注】柯琴说：石膏是清泻火热的重要药物，青龙汤、白虎汤都依靠它来挥功效，然而使用不当，反而会招来灾祸。所以在青龙汤中，因为患者无汗且烦躁，借助生姜、桂枝来宣卫分的阳气；在白虎汤中，由于患者有汗且烦渴，需要粳米来保存胃中的津液。而在本方中，只有热象没有寒象，所以不用生姜、桂枝；气喘的原因不在胃而在肺，所以不需要粳米。其用意重在保存阴液，不必担忧会导致阳气外亡，因此在麻黄汤的基础上去掉桂枝的监制作用，取用麻黄的专一开泄之性、杏仁的降气之功、甘草的调和之力，加倍使用大寒的石膏，以清除内外的实热，这样就能使周身微微汗出，内外的烦热与气喘症状也都能消除。

麻黄附子细辛汤

主治少阴病，刚开始得病时，反而出现热，脉象沉，得病二三日还没有里证的情况。

药物组成：麻黄（一两）、附子（一枚，炮制）、细辛（二两）。

如果热轻微，就用甘草替换细辛，轻微汗。

将以上三味药，加入一斗水，先煮麻黄，煮至水减少二升，撇去浮沫，再加入其他药物，煮取三升药液，滤去药渣，每次温服一升，一日服三次。

【集注】柯琴说：少阴经主里，正常情况下不应有表证；病于阴经，应该有表寒症状。如今少阴经刚开始受到寒邪侵袭，却反而热，这表明既有少阴经的里证，又兼有太阳经的表证。太阳经表证，脉象应该不沉，现在脉象沉，说明有太阳经的症状，却出现了少阴经的脉象。所以身体虽然热，但脉象却是沉的。因此，太阳病脉象反而沉时，就要用四逆汤来急救其里；而这里少阴病表反而热，便在解表方剂中加入附子，以预先巩固其里。热无汗，太阳经表邪不得不解，脉沉表明病在里，少阴经的枢机又不得不固护。倘若只用麻黄开泄腠理，细辛散浮热，而没有附子来固护元阳，那么少阴经的津液就会外泄，太阳经的微弱阳气就会外亡，离生机就越来越远了。只有附子与麻黄并用，寒邪虽然得以消散，而阳气不会亡失；这种里病涉及表，脉象沉而应当汗的情况，与病在表脉象浮而汗的情况截然不同。如果表热轻微，那么受寒也较轻，所以用甘草替换细辛，轻微汗，用甘味药缓和药力，与用辛味药散药力，又稍有区别了。

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桂枝加附子汤

患太阳病，汗后，导致汗漏持续不止，患者恶风，小便困难，四肢轻微拘急，难以屈伸，可用该方治疗。

方剂组成:在桂枝汤的基础上加附子一枚（炮制，去掉外皮，劈成八片）。

煎煮和服用方法与桂枝汤相同，不需要喝稀粥。

【集注】柯琴说：汗太过，阳气失去制约而汗出不止。大量出汗导致阳气损耗，体表毛孔不能闭合，风邪趁机侵入，所以又恶风；津液向外流失，无法滋润下焦，所以小便困难。四肢是诸阳之本；阳气能柔和地滋养筋脉，若开合失司，风寒之邪乘虚而入，就会导致筋脉拘急，从而屈伸不利。这个方剂在桂枝汤中加入附子，可大力补充表阳；表阳固密，汗漏就会自行停止，恶风症状也会自然消失。汗止后津液恢复，小便就会通畅，四肢也会恢复柔和。汗漏不止与大汗出情况类似，但变化形成的病症却不同。服用桂枝汤或麻黄汤后，若大汗出且极度烦渴，这是阳邪陷入里，急需救阴，所以用白虎加人参汤。服用桂枝汤或麻黄汤后，大汗出且汗漏不止，这是阳气亡失于外，急需救阳，所以用桂枝加附子汤。要知道使用汗方剂时，用桂枝不当，阳邪陷入里的情况较为多见；用麻黄不当，阳气亡失于外的情况较为多见。因为桂枝汤中有芍药而无麻黄，所以即使大汗出，体表毛孔还能自行闭合，一般不至于使阳气亡失于外。

芍药甘草附子汤

汗后病症解除，却反而出现恶寒的情况，这是因为体虚的缘故，宜用这个方剂治疗。

药物组成：芍药（三两）、甘草（二两，炙制）、附子（一枚，炮制，去掉外皮，劈成八片）。

将以上三味药，加入五升水，煮取一升五合药液，滤去药渣，分多次温服。

【集注】柯琴说：汗后病症解除，却反而恶寒，而且比未汗时更为严重，由此可知阳气虚弱。太阳经与少阴经互为表里，太阳经患病，根源往往是少阴经虚弱，不能藏纳精气，从而无法为阳气镇守于内。如今恶寒反而出现在汗病解之后，说明寒邪已经随着汗出而解除，此时是太阳经阳气虚弱，不能卫护肌表，无法为阴气行使在外的功能，阳气亡失的征兆已在此显现。若此时仍用桂枝汤解表，不但不能扶助阳气，反而会导致阳气进一步亡失。所以用芍药收敛少阴经的精气，甘草缓和阴邪向上逆行，附子补充肾中阳气，只要使肾中的元阳归位，那么肌表因虚阳不足导致的恶寒症状自然就会解除。

桂枝甘草汤

主治因汗过多，患者双手交叉按压在心前区，自觉心下悸动，且希望有人按压的病症。

药物组成：桂枝（四两）、甘草（二两，炙制）。

将以上两味药，加入三升水，煮取一升药液，一次性服下。

【集注】柯琴说：汗过多，会使心液亏虚，中气虚弱，所以出现心悸。患者双手交叉按压在心前区，表明通过外部的按压能有所护卫，按压后内心会觉得有所依靠，从这般难以忍受的状态，一望便知其身体虚弱。桂枝原本是作用于营分的药物，与麻黄配伍，能使营气向外散而汗，这是因其辛味；与芍药配伍，可收敛营气从而止汗，这是因其酸味；与甘草配伍，则能补中气并滋养血液，这是因其甘味。因此，在这个方剂中以桂枝为君药，单独用甘草作为辅佐，来补充阳气、化生心液。甘温和缓之药相互配伍，使气血调和，心悸自然得以平复。不需要使用附子，是因为虽然出汗多，但还不至于阳气亡失。不需要使用芍药，是因为汗已经止住，而嫌芍药的收敛阴气作用在此处不合宜。

桂枝加芍药加大黄汤

原本是太阳病，医生反而用攻下之法，之后出现腹部胀满，时而疼痛的症状，这属于太阴经病症，宜用桂枝加芍药汤治疗。若腹部疼痛剧烈且大便干结等实证表现明显，宜用桂枝加大黄汤治疗。

桂枝加芍药汤方

在桂枝汤的药方里，再额外添加三两芍药，加上先前的芍药，总共达到六两，其余的都依照桂枝汤的煎服方法。

桂枝加大黄汤方

在桂枝加芍药汤的药方中，再额外加入一两大黄。

【集注】柯琴说：腹痛是太阴经和阳明经病症都可能出现的症状，然而部位虽相同但病机不同。太阴经主运化排出，太阴经患病时，水谷糟粕的排出就不顺畅，所以腹部胀满且时而疼痛；阳明经主收纳，阳明经患病时，水谷糟粕干燥而不能下行，所以腹部胀满、大便干结且疼痛剧烈；腹部胀满、大便干结且疼痛剧烈是阳明经病症，并非太阴经病症。仲景因为表证还没有解除，阳邪已经陷入太阴经，所以加倍使用芍药来补益脾脏、调和中焦，从而消除腹部胀满、时而疼痛的症状，这是运用滋养阴液来调和阳气的方法。如果表邪未解，而阳邪陷入阳明经，就加入大黄来滋润肠胃、通导郁结，从而消除腹部胀满、大便干结且疼痛剧烈的症状，这是表里双解的方法。凡是错误地使用攻下之法必然会损伤胃气，胃气虚弱则阳邪侵犯阴分，所以病症转属太阴经；胃液干涸则两阳相互搏击，所以病症转属阳明经。转属太阴经则腹部胀满、时而疼痛但不坚实，这是因为阴分虚弱；转属阳明经则腹部胀满、大便干结且疼痛剧烈，这是因为阳分坚实。腹部胀满且时而疼痛，是将要腹泻的征兆，腹部胀满、大便干结且疼痛剧烈，是肠中有燥屎的征象。所以加倍使用芍药，稍微改变建中汤的方剂，少量加入大黄，略微显示出调胃的方剂。

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