【医宗金鉴】清代医术指南(医衣哥)_删补名医方论3

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删补名医方论3－4（第1页）

桂枝汤去芍药加茯苓白术汤

主治服用桂枝汤后，或者用攻下之法后，仍然出现头项部拘紧疼痛，热如火烧的感觉，无汗，胃脘部满闷且轻微疼痛，小便不利等症状，宜用桂枝去芍药加茯苓白术汤治疗。

桂枝去芍药加茯苓白术汤方

在桂枝汤的药方中，去掉芍药，加入茯苓、白术各三两，其余的煎服方法依照桂枝汤的煎服方法。小便通利，病症就会痊愈。

【注释】服用桂枝汤，已经用了汗之法，或者用攻下之法，现在仍然有头项拘紧疼痛、热如火烧的感觉且无汗的表证；胃脘部满闷、轻微疼痛、小便不利的水饮停聚里症。无汗且表证未解，胃脘部有水气，本应当用小青龙汤汗。如今无汗表证未解，有水气，胃脘部满闷、轻微疼痛，小便不利，却不用小青龙汤，是因为已经经过汗、攻下，表里正气都已虚弱。所以仍然用桂枝汤来解除表证，去掉芍药的酸收之性，避免其加重无汗和胃脘部满闷的症状；加入茯苓的燥湿渗利之性，因为水饮停聚导致小便不利。其余依照桂枝汤的煎服方法，是说依照桂枝汤的方法来汗。小便通利病症就会痊愈，是说水饮之病通过水道排出就会痊愈。这个方剂就是桂苓甘术汤加上生姜、大枣。其主要用意在于解肌表，利水是其次，所以用生姜、大枣辅佐桂枝，以通畅津液而汗。桂苓甘术汤不用生姜、大枣而增加茯苓用量，其主要用意在于利水，扶助阳气是其次，所以加倍使用茯苓，以桂枝为君药，在利水中扶助阳气。所以方后没有说依照桂枝汤的服用方法。

十枣汤

主治太阳中风表证已解，出现持续微微汗出但不恶寒，体内有水气，表现为小便不利、呕逆、气短，从胃脘部到胁肋部痞满坚硬且疼痛。这是治疗水饮病的峻急方剂。

药物组成：大枣（擘开，十枚）、甘遂、大戟、芫花（炒，各等分）。

将甘遂、大戟、芫花这三味药分别捣成散剂。用一升半水，先煮肥大的大枣十枚，煮取八合药液，去掉枣渣，加入药末，强壮的人服用一钱匕，虚弱的人服用半钱匕，清晨温服。如果服药后泻下量少，病症没有解除，第二天再次服药，增加半钱匕。服药后得到畅快的泻下后，用稀粥调养身体。

【集注】柯琴说：仲景治疗水饮病的方剂，各不相同，这是其中最为峻猛的。大凡水气致病，或出现气喘，或咳嗽，或心悸，或噎塞，或呕吐，或泄泻，病症局限在某一处。而这里是水邪留结在体内，导致心腹胁下痞满坚硬且疼痛，三焦气机升降受阻难以畅通。此时表邪已经解除，不再适宜用汗解表的方法；体内水饮实在强盛，又不是淡渗利水的药物所能胜任的。若不选用驱逐水邪最为峻猛的药物来攻逐，那么中气难以支撑，只能束手待毙。甘遂、芫花、大戟这三味药，都味辛苦性寒，而且毒性极强，同时使用，它们的气味相互配合、相互辅助，因此能够合围水邪的盘踞之处，开通水道而使水邪大量泻下，一举平定水饮之患。然而邪气所聚集的地方，正气必然虚弱；用有毒药物攻邪，必定会损伤脾胃，如果让药性平和甘缓的药物作为主药，那么邪气虽然能去除，但人的生命也会随之受到威胁。但这几味药毒性极大，人参、白术无法作为主药来制约它们，甘草又与甘遂相反，所以选用十枚肥大的大枣作为主药，一是为了顾护脾胃，二是为了缓和药物的峻猛毒性。服药后畅快泻下后，用稀粥调养身体，一是使水谷之气充实体内，二是使邪气不再作。这就是仲景运用有毒药物治疗疾病的方法，既完美又妥善。不明医理的人被“甘味会导致中满”的说法迷惑，而不敢使用，哪里懂得相互制约的道理呢？

大乘气汤

主治多种病症：阳明病，出现潮热，手足不断出汗，谵语且汗出较多，胃中燥热而独自言语，如同见到鬼的状态，气喘、头目昏蒙不能安卧，腹部胀满疼痛，脉象滑实；还包括目中视物不清，眼珠转动不灵活；以及少阴病，刚开始得病，就出现口燥咽干；又有自行下利，泻出的是色纯青的清水，胃脘部疼痛，口燥舌干；若病至六七天，出现腹胀且不大便的情况，也可用该方。

药物组成：大黄（用酒洗，四两）、厚朴（半斤）、枳实（炙制，五枚）、芒硝（三合）。

将以上四味药，加入一斗水，先煮厚朴、枳实这两味药，煮取五升药液，再加入大黄，煮至药液为二升，滤去药渣；接着加入芒硝，再上火稍微煮一二沸，分两次温服。服药后得以下泄，就停止服用后续药物。

小乘气汤

药物组成：大黄（四两）、厚朴（炙制，去掉外皮，二两）、枳实（三枚）。

将以上三味药，加入四升水，煮取一升二合药液，滤去药渣，分三次温服。初次服药后应当会大便，如果没有，就再次服用，以泻下为度。服药后大便通畅就停止服用。

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【集注】柯琴说：各种病症大多因气而起，体内秽物不能排出，是由于气机不畅。所以攻下积滞的方剂，必定要用调理气分的药物，因此以“承气”命名方剂。方剂分为大承气汤和小承气汤，有两个含义：厚朴用量比大黄多一倍，是以调理气分的药物为君药，所以名为大承气汤；大黄用量比厚朴多，是以调理气分的药物为臣药，所以名为小承气汤。药物味多则药性猛烈，制成大剂量服用，目的是使患者能够大量泻下，所以称为“大”；药物味少则药性缓和，制成小剂量服用，目的是微微调和胃气，所以称为“小”。而且煎药方法也有精妙含义，大承气汤用一斗水，先煮枳实、厚朴，煮取五升药液，滤去药渣，再加入大黄，继续煮取二升，最后加入芒硝，这是为什么呢？因为生用的药物气锐而作用先挥，熟用的药物气纯而作用和缓，仲景希望芒硝先化解燥屎，大黄随后通导肠道，之后枳实、厚朴消除痞满症状。而小承气汤将三味药一同煎煮，不分先后顺序，同样是大黄，但煎药方法不同，由此可见仲景微微调和胃气的用意。

喻昌说：《金匮要略》中治疗痉病，若出现胸部胀满、牙关紧闭、身体向后反张不能着床，脚痉挛拘急、牙齿咬得很紧的症状，可以使用大承气汤，这是在生死边缘挽救生命的方法。《灵枢》说热盛而痉的会死亡，症状表现为身体强直如折、抽搐、牙齿咬紧。这里所说的身体向后反张不能着床，就是“腰折”的另一种表述。脚痉挛拘急，就是“抽搐”的另一种表述。而且牙齿咬紧加上胸部胀满、牙关紧闭，表明上、中、下三焦热邪充斥，很快就会死亡。在伤寒病症中，腹部胀满可以攻下，胸部胀满则不可以攻下，然而使用这个方剂时，要知道所说的胸部胀满，是指邪气还在表，所以不可攻下。而这里的病症是热邪入里极深极重，不可相提并论，况且阳热极盛，阴血马上就会消亡，即使稍微攻下，还不足以克制阳热、挽救阴液。所以用这个方剂来承接那一线阴气，使阴气不被阳热完全劫夺，从而得以存活的人很多。“可与”二字很灵活，临床要斟酌使用，原本就不是固定不变的方法。既有攻下会重伤阴气的严重告诫，又有攻下可急救阴气的灵活方法，学医之人想要深入钻研，关键就在这里。

调胃乘气汤

主治表证已解且有汗，里热却未消除，胃气因之不和，疾病未能痊愈的病症。

药物组成：大黄（用酒洗，四两）、甘草（炙制，二两）、芒硝（半斤）。

将以上三味药，加入三升水，先煮大黄、甘草这两味药，煮取一升药液，滤去药渣，再加入芒硝，稍微煮至沸腾，少量地温热服用。

【注释】三个承气汤之所以如此命名，称“大承气汤”，是制成较大剂量服用，想要快攻下病邪；称“小承气汤”，是制成较小剂量服用，想要缓慢攻下病邪。而称“调胃承气汤”，则具有调和、承接、顺护胃气的含义，并非像大承气汤和小承气汤那样专门用于攻下。经典中说：热邪在体内炽盛，治疗要用咸寒之药；火邪在体内炽盛，治疗要用苦寒之药。以大黄的苦寒为君药，以芒硝的咸寒为臣药，两味药并用，攻下热邪、泻火的药力就具备了。再佐以甘草的缓和之性，在大黄与芒硝之间进行调和，并且少量地温热服用，使药力不至于峻猛，这样就不会快泻下，从而起到调和胃气的作用。

更衣丸

主治津液不足，肠胃干燥，进而导致大便不通的病症。

药物组成：朱砂（研如飞面，五钱）、芦荟（研成细末，生用，七钱）。

制作时滴入少许好酒，调和制成药丸。每次服用一钱二分，用好酒送服。

【集注】柯琴说：胃是后天之本，胃气不足固然会生病，胃气太过也会生病。然而胃气太过又有阳盛阴虚的区别。太阳、阳明两阳合明，导致胃家实热，仲景因此创制三承气汤来攻下实热；三阳经燥结致使津液耗亡，前代贤医又创制更衣丸来润燥通便。古人进入厕所必定更换衣服，所以用“更衣”为该方命名。朱砂以汞为主体，性寒且沉重，能重坠下达；芦荟以汁液为本质，味苦且膏润，能向下滋润。二者兼具大寒大苦的性味，能够润燥通便，使燥结之邪从上疏导至下，从而打开胃的通道。将它们合制成丸剂，二者相互配合，效果极为显着，功效十分迅，实在是令人难以想象。

麻仁丸

（又名脾约丸）

主治肠胃燥热，出现大便秘结，同时小便频数的病症。

药物组成：麻子（二升）、芍药（半斤）、枳实（半斤）、大黄（去掉外皮，一斤）、厚朴（去掉外皮，一斤）、杏仁（去掉外皮后煎熬，碾碎成脂，一升）。

将以上六味药研成粉末，用炼蜜制成如梧桐子大小的药丸。每次用温水送服十丸，一日服三次；可逐渐增加药量，以大便通畅为度。

【集注】成无己说：“约”，有约束、约结的意思。经典中说：水饮进入胃中，水谷精微之气游溢出来，向上输送至脾，脾气将水谷精微散布，向上归于肺，肺气通调水道，向下输送至膀胱，于是水精得以四处布散，五经得以通行。如今胃热强盛而脾阴虚弱，约束了津液，使其不能四处布散，只能输送至膀胱，所以小便频数而大便干结，因此称为脾约。麻仁味甘性平且滋润，杏仁味甘性温也滋润。经典说：脾喜欢缓和，若脾气急，应赶紧食用甘味药来缓和它。《本草》说：润剂可以去除燥邪。所以以麻仁为君药，杏仁为臣药。枳实能破除结滞，厚朴可泻除胀满，所以作为佐药。芍药能调和中焦，大黄可通导下行，所以作为使药。

朱震亨说：既然说是脾约，这是因为血液干枯、火邪燔灼、津液枯竭，按理应当滋阴降火，这样津液自然会生成，又怎么会有便秘呢？这个方剂只有在热邪严重且体质壮实的人身上才可使用，如果热邪轻微且体质虚弱的人使用，反而会导致更加干燥枯竭的痛苦。

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