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伤寒心法要诀1－5（第1页）

表热里热阴热阳热

热持续不断，像羽毛覆盖体表般微微热，叫做热翕翕；而像蒸笼热气向上蒸腾一样的热，称为热蒸蒸。表热时小便色白，里热时小便色赤。表热无汗，需用麻黄汤；有汗则宜用桂枝汤。里热轻的，适合用凉膈散；里热重的，适宜用三承气汤。热伴有口燥、舌干、烦渴，属于阳经之热；热伴有厥冷、下利清谷，属于阴经之热。阳经之热适合用白虎汤、解毒汤等清热；阴经之热适合用四逆汤、白通汤等温阳。

【注释】“热无时热翕翕”，意思是热没有停止的时候，如同羽毛覆盖在体表一样的表热。“炊笼腾越热蒸蒸”，指的是热像蒸笼热气向上蒸腾，是从体内向外散的里热。表热时，热不在里，所以小便色白；里热时，小便就会色赤。“外需麻桂”，即表热无汗的情况适合用麻黄汤，有汗的适合用桂枝汤。“内凉承”，就是里热轻的适合用凉膈散，里热重的适合用三承气汤。热同时伴有口燥、舌干、烦渴的，是阳经的热证。热同时伴有厥冷、下利清谷的，属于阴经的热证。阳经之热适合清热，用白虎汤、解毒汤这类方剂。阴经之热适合温阳，用四逆汤、白通汤。

【按语】热翕翕和热蒸蒸这两种热，都伴有出汗，两种症状相似。如果把热翕翕这种表热，误当作热蒸蒸的里热而用攻下之法，就会导致病情恶化；如果把热蒸蒸这种里热，误当作热翕翕的表热而用汗之法，会进一步损伤正气。热翕翕出汗的热感虽与热蒸蒸相似，但用手触摸，热翕翕只是微微温热；不像热蒸蒸出汗的热，用手触摸有热气透出手掌。这两种情况有时疑似难辨，此时应当审察小便的颜色是白还是赤，舌苔是干燥还是润泽，自然可以做出判断。

恶寒背恶寒辫

对于恶寒这一症状，需要从表、里、阴、阳的角度进行辨别。热且恶寒，这是阳经表证，若有汗，适宜用桂枝汤；若无汗，则适宜用麻黄汤。不热却恶寒，这是阴经里证，若有汗，适宜用桂枝加附子汤；若无汗，适宜用麻黄附子细辛汤。背部恶寒且口中不燥，这属于少阴经的情况，适宜用附子汤；背部恶寒且口燥口渴，这属于阳明经的情况，适宜用白虎加人参汤。

【注释】恶寒这一病症，存在表证、里证以及阴证、阳证的区别。热并伴有恶寒，这是阳经表证的表现。若同时有汗出症状，依据病症特点，适合使用桂枝汤来调和营卫、解肌表；若无汗出，这种情况适合用麻黄汤来汗解表。不热却出现恶寒症状，这是阴经里证。当伴有汗出时，此时阳气可能受损，适宜用桂枝加附子汤，以在解肌祛风的同时，温经复阳；若无汗，则宜用麻黄附子细辛汤，助阳解表。背部感觉恶寒，且口中没有干燥的感觉，这里所说的“阴”，指的是病症属于少阴经范畴，适宜用附子汤来温经散寒。背部恶寒且伴有口燥口渴，这里的“阳”表示病症属于阳明经，适宜用白虎加人参汤，以清热生津。

【按语】阴阳两类经脉的病症中，恶寒症状虽然相同，但身体有无热却不一样，阳经表证的恶寒热用汗的方法治疗，阴经里证的无热恶寒用温阳的方法治疗。少阴经和阳明经的背部恶寒症状虽然相似，然而口中是否干燥的表现却不同，针对少阴经的背恶寒口和用温阳之法，针对阳明经的背恶寒口燥渴用清热之法。恶寒虽然看似是较为轻微的症状，但从仲景所立的这些治法中，可看出辨别病症的要点，其他病症也可依此类推进行辨析。

恶风

风邪与寒邪大多相互伴随，较少单独出现。三阳经的病症，大多都有恶风与恶寒同时存在的情况。恶风与恶寒都属于表证，治疗应当从解表入手。然而风属阳，寒属阴，所以三阴经的病症通常只有恶寒，而没有恶风的症状。

【注释】风邪和寒邪，总体来说，常常相互关联，单独出现的情况较少。寒邪致病时，往往也伴有风邪；风邪致病时，通常也有寒邪相随。因此，在三阳经的各类病症中，恶寒与恶风这两种症状常常同时出现。恶风与恶寒都属于表证的范畴，按照治疗原则，应当采用解表的方法来治疗。不过，风在属性上属于阳，寒在属性上属于阴，所以在三阴经所表现出的病症中，一般只有怕冷（恶寒）的症状，而不会出现怕风（恶风）的症状。

头痛

三阳经（太阳、阳明、少阳）头痛时，身体都会热。而厥阴经头痛，多伴有四肢厥冷且无热症状，还会呕吐涎沫。如果患者大便不通、小便红赤，应当考虑用攻下之法；若小便色白，说明表症还未清除。

【注释】这里的三阳指的是太阳经、阳明经、少阳经。“头痛身皆热”，意思是三阳经引的头痛，身体都会出现热症状。对于三阳经头痛，治疗应依据三阳经的病症特点来处理。厥阴经头痛，大多四肢厥冷且不热，还会呕吐涎沫，这是厥阴经挟带寒邪向上逆行导致的，适宜用吴茱萸汤温通并降逆。三阳经头痛，如果出现大便不通、小便红赤的情况，表明是里实热证，按照治疗原则应考虑攻下，适宜用承气汤。要是小便颜色清白，即便大便不通，也说明里热尚未结实，表证还没有解除，此时治疗应先从解表入手。三阴经一般没有头痛症状，只有厥阴经会出现头痛，这是因为厥阴经的经脉与督脉在头顶部位交会。三阴经通常不会热，但厥阴经和少阴经也会出现热，称之为“反热”，这是因为这两脏内有相火，阴寒过盛将阳气格拒于外所致。

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项强

项背拘强、转动不灵活，这是太阳经相关病症。若脉象浮且无汗，宜用葛根汤；若有汗，则在桂枝汤基础上加葛根。若脉象沉，宜用栝楼桂枝汤。结胸病出现项强，如同柔痉之状，宜用大陷胸丸，服用后病情必定好转。若见到病症表现符合少阳经特点，就不要再用汗、攻下之法，用柴胡汤去掉半夏加入栝楼为宜。

【注释】项强，一般属于太阳经病症。项背强，通常是太阳经与阳明经合病。“几几”，是形容拘紧强直较为严重的样子。脉象浮，属于太阳与阳明两阳经的表脉。如果没有汗，说明病症是从伤寒展而来，适宜用葛根汤；若有汗，表明是从中风展而来，适宜用桂枝加葛根汤。脉象沉，意味着邪气已经进入胸里，适宜用栝楼桂枝汤。结胸，指的是结胸病，项强如柔痉，即项部拘强、背部反张，伴有出汗，如同柔痉的症状，这种情况适宜用大陷胸丸。“但见少阳”，指的是太阳与少阳并病出现的项强。“休汗下”，意思是邪气进入少阳经，不能再用汗、攻下之法，适宜用柴胡汤去掉半夏加入栝楼来治疗。“良”，就是好的意思。栝楼桂枝汤的方剂记载在《金匮要略》中。

身痛

身体疼痛，若还未汗，多属表实证；汗之后仍身体疼痛，则属表虚证。表虚证身痛，适宜用桂枝新加汤，即桂枝汤中加倍使用生姜、芍药，并加入人参。若尺部脉象迟缓，表明血虚，宜用建中汤加黄芪。若出现少阴经的身痛，伴有脉象沉、四肢厥冷，宜用附子汤治疗。若属厥阴经身痛，见有四肢厥逆、汗出不止、下利清谷等症状，应以四逆汤治疗。若是风湿导致的身痛，全身疼痛且难以转侧，筋脉牵引、烦疼不宁，宜用桂枝附子汤。

【注释】身体疼痛，尚未汗时，这种情况大多属于表实证，适宜用麻黄汤来汗解表。汗之后仍存在身体疼痛的症状，属于表虚证，此时适宜用桂枝新加汤。这里说的“桂加”，就是在桂枝汤的基础上进行添加，具体为桂枝汤中加倍使用生姜和芍药，并加入人参。“尺迟血少建中芪”，意思是身体疼痛且尺部脉象迟缓，这表明血虚，营气不足。即便还没有经过汗，也不能再用汗之法，适宜用建中汤加黄芪来补益营血。“少阴”，指的是身体疼痛同时出现少阴经的沉脉以及四肢厥冷的症状。“附子治”，即适宜用附子汤来进行治疗。“厥阴”，指身体疼痛伴有厥阴经的四肢厥逆、汗出不止、下利清谷等症状。“四逆医”，就是说要用四逆汤来治疗。“风湿”，指的是因风湿导致的身体疼痛。“尽痛难转侧”，是说湿气会让人全身都疼痛，并且难以转侧身体。“掣引烦疼”，是指风邪会使人筋脉受到牵引，产生烦疼且不得安宁的症状。“桂附宜”，即适宜用桂枝附子汤来治疗。

烦躁不眠懊憹

躁是身体因热而躁动不安，烦是内心被热侵扰而烦乱不宁。若只是难以入眠但不躁，应按热证看待。心中极度烦闷、坐卧不安且烦的情况，不存在寒证，都当作热证。唯有躁，需从阴阳表里的角度分析论治。各种心烦的情况，无论是否经过汗、催吐、攻下这三种治疗方法，若大便松软，可用栀子汤、竹叶石膏汤之类煎服；若大便坚硬，热轻用白虎汤，热重就用三承气汤。若躁的同时出现三阴经的症状，就属于寒证。

【注释】身体因热邪鼓动而不安定称为躁，心被热邪干扰而不宁静称为烦。烦是在内心里受到侵扰，躁是在身体外部表现出躁动，所以会存在只有心烦而身体不烦，或者只有身体躁而心不烦的情况。一般来说，烦属于阳证，躁属于阴证。如果出现心中烦闷、坐卧不安、反复颠倒，心烦得无法入睡，且这种情况不与躁同时出现，都不属于寒证，应当作热证来看待。只有躁的情况不一样，应当分辨是表证还是里证、属阴还是属阳来进行治疗。所以，太阳经病症中有因不出汗而出现烦躁的，这属于表证，是大青龙汤的适应证；阳明经病症有心下硬满的烦躁，这属于阳证，是白虎汤的适应证；三阴经病症有呕吐、下利、手足厥冷同时伴有烦躁的，这属于阴证，是四逆汤之类方剂的适应证。这里所说的“诸烦”，指的是心烦、失眠、心中烦闷不安。“无论三法后”，意思是不管是否经过汗、催吐、攻下这三种治法。只要大便不坚硬，就可以用竹叶石膏汤、温胆汤、栀子豉汤等方剂来主治；如果大便坚硬，就要衡量热邪的程度，热浅用白虎汤，热重用三承气汤来主治。“躁同阴见”，是说躁与三阴经的症状同时出现，就属于阴寒导致的躁，适宜用四逆汤、理中汤、吴茱萸汤来主治。

自汗头汗

自汗若伴有大热且汗出量多，应当尽快采用攻下之法。要是再加上热、下痢不止，情况就很凶险。头部出汗，热气向上蒸腾却不能散，会引黄疸、湿邪、水火失调、瘀血等病症。

【注释】自汗症状出现在太阳经阶段，多是风邪所致，属于桂枝汤的适用证候。若出现在阳明经阶段，表明热邪向外透达，是白虎汤的适用证候。倘若出现高热，热气如蒸笼般熏蒸，且汗出过多，就适宜用调胃承气汤，赶紧泻下体内热邪，以救护津液。要是再同时伴有热以及持续不停的下利症状，这是内外正气都有虚脱之象，所以情况凶险。仅头部出汗，到颈部就不再出汗，这意味着热邪无法向外散，只能向上蒸腾至头部。这种情况可能是因为黄疸之邪郁积尚未作，或者是患湿邪病症的人误服攻下之药，又或是水饮结聚于胸膈，热气熏蒸，也可能是用火法治疗时热邪逼迫，还可能是阳明经蓄血，亦或是热邪侵入血室等原因导致，针对这些不同病因，应当分别按照相应门类的治法进行治疗。

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